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CONDENARON A LOS DOS MÉDICOS POR UNA MALA PRAXIS EN EL SANATORIO AZUL: UNO DE ELLOS AHORA ESTÁ PRÓFUGO

Los dos Médicos estuvieron ausentes en la Sentencia. Mullen está Prófugo.
Después de leída la parte resolutiva de la sentencia, la mamá del menor que resultara víctima de esta mala praxis sufrió una descompensación por la que tuvo que recibir asistencia médica.
El abogado Jorge Piazza, que como particular Damnificado patrocinó a la familia de Leo Villarruel, calificó como “ejemplificador” al fallo de los jueces del Tribunal 1 por esta mala praxis.
Ingrese a la nota y conozca el Fallo del Tribunal Oral en lo Criminal número Uno de Azul:

Ariel Mullen y Sergio Migliorero fueron condenados en el mediodía de                 este jueves en el juicio al que ambos fueron sometidos por la muerte                 de un paciente en el Sanatorio Azul, hecho ocurrido el 19 demarzo de           2014.

Al médico que participó como anestesiólogo en la operación de Leo         Villarruel -la víctima de esta mala praxis, que tenía 17 años, era de               General Alvear y tenían que colocarle una prótesis en el fémur de una                 de sus piernas debido a que se lo había quebrado en un accidente de       tránsito- lo condenaron a once años de prisión y lo inhabilitaron por                 diez años para ejercer la medicina.

Mullen, de 61 años, fue considerado autor de un homicidio simple                     con dolo eventual en concurso real con falsificación de instrumento         privado.

Además, ordenaron la inmediata detención del médico, que es oriundo               de La Plata, tiene 61 años y figura con actual domicilio en Azul.

Mullen no estuvo presente este mediodía cuando, ante una sala colmada             de público, se leyó el fallo que lo condenó y lleva las firmas de los jueces Martín Céspedes, Joaquín Duba y Carlos Pagliere (h).

Hasta ahora se desconoce su paradero, más allá de que efectivos           policiales de diferentes dependencias de la ciudad habían salido a                 buscarlo para hacer efectiva esa orden de detención “inmediata”                  dispuesta desde el Tribunal Oral en lo Criminal número 1 de Azul                     para que, una vez localizado, lo deriven a una unidad carcelaria.

En tanto, el traumatólogo Sergio Migliorero -oriundo también de La                       Plata, de 58 años y con actual domicilio en Azul- fue condenado a dos             años y medio de prisión en suspenso y lo inhabilitaron por el plazo de               seis años para ejercer la medicina, al ser hallado por la muerte del                     paciente al que operó autor de un homicidio culposo.

Migliorero tampoco estuvo presente este mediodía cuando en la sala                   de debates ubicada en el primero piso de Tribunales se daba a conocer               este fallo donde también lo condenaron.

Después de leída la parte resolutiva de la sentencia, la mamá del menor que resultara víctima de esta mala praxis sufrió una descompensación por la que tuvo que recibir asistencia médica.

El abogado Jorge Piazza, que como particular Damnificado patrocinó a la familia de Leo Villarruel, calificó como “ejemplificador” al fallo de los jueces     del Tribunal 1 por esta mala praxis.

EL FALLO DEL TRIBUNAL

Constituido el Tribunal Oral en lo Criminal número Uno de Azul, en la               Sala de Deliberaciones el día veintinueve del mes de diciembre del año             dos mil dieciséis, integrado por los Señores Jueces, Doctores MARTÍN EUGENIO CÉSPEDES, JOAQUIN DUBA y CARLOS P. PAGLIERE (h), en       acuerdo en la causa número 616 registro interno número 2478, caratulada            “I) MIGLIORERO, SERGIO OSCAR II) MULLEN, ARIEL ROBERTO I-             HOMICIDIO CULPOSO II- HOMICIDIO SIMPLE EN CONCURSO REAL                 CON FALSIFICACION MATERIAL DE INSTRUMENTO PRIVADO- AZUL”, y practicado el sorteo de Ley, resultó que los mencionados magistrados                 deben votar en el siguiente orden: Doctores CESPEDES-DUBA-PAGLIERE (h).El Tribunal conforme a lo dispuesto por los artículos 371 y 373 del Código Procesal Penal, resolvió plantear y votar las siguientes:

C U E S T I O N E S

1ra. ¿Está probada en su exteriorización la existencia de los hechos           materia de acusación?.

2da. En caso afirmativo, ¿está probada la participación de Ariel Roberto               Mullen y Sergio Oscar Migliorero en los mismos?.

3ra. ¿Existen eximentes?.

4ta. En caso negativo, ¿concurren atenuantes?.

5ta. En igual caso, ¿concurren agravantes?.

V O T A C I O N A LA PRIMERA CUESTION el Señor Juez CESPEDES                 dijo: Encuentro que se ha acreditado debidamente en el caso, que el                     día 19 de marzo del año 2014, en el horario comprendido entre las                         08:20 y las 11:00 horas, un sujeto de sexo masculino -médico en el                     ejercicio de la anestesiología- intervino en la cirugía programada de                     Leonardo Paúl Villarruel, en el quirófano n° 2 del “Sanatorio Azul”, sito                 en Avenida Mitre n° 943 de esta ciudad, a cargo de otra persona de sexo masculino –médico especialista en ortopedia y traumatología-, por medio           de la cual se le debía colocar un clavo endomedular en el fémur de la                     pierna izquierda, para lo cual el primer profesional mencionado le                      prodigó al paciente anestesia del tipo subaracnoidea, aplicándole           bipuvacaína hipervárica y atropina; drogas éstas que producen como                 efecto colateral en la mayoría de los casos hipotensión y bradicardia; y a sabiendas de sus efectos, omitió cumplir con los deberes a su cargo y                 con el protocolo médico que en estos casos exigía de quien estaba a                   cargo de la anestesiología que permanezca en todo momento dentro del quirófano, a la cabecera del paciente controlando su evolución, a la vez               que conectase al mismo a un equipo de monitoreo multiparamétrico y en             el caso de registrar cualquier descompensación o alteración, aplicar las               dr ogas y/o maniobras para lograr su inmediata estabilización o reanimación, siendo que al incumplir con los deberes a su cargo referidos y no tomar el cuidado debido no advirtió la descompensación cardíaca que sufrió el               paciente al promediar la cirugía, puesto que no estaba presente en el                  quirófano y al no estar conectado a ningún sistema de monitoreo, no se encendieron las alarmas del caso; detectando la anomalía del paciente la enfermera actuante, quien de manera inmediata salió en su búsqueda, y al regresar con él, este último dio inicio a las maniobras de resucitación, las que por tardías no resultaron exitosas, falleciendo así el menor Villarruel por edema agudo de pulmón y consecuente falla cardíaca aguda. Que los conocimientos especiales que el indicado profesional tenía sobre los efectos de las drogas aplicadas inicialmente al paciente, le permitieron representarse en el caso concreto que si no se efectuaba el control permanente sobre los marcadores de pulso, presión arterial, oxígeno y frecuencia cardíaca durante toda la cirugía, era posible que no se advirtiera a tiempo cualquier descompensación o alteración, lo cual podría derivar en su fallecimiento por una falla cardíaca aguda, pese a lo cual aceptó como posible el resultado fatal y siguió adelante con su obrar indiferente e insensible hacia la vida del nombrado Villaruel.-

Asimismo, esta última persona a la que vengo haciendo referencia, momentos después falseó el parte anestésico de la historia clínica de Leonardo Paúl Villarruel, al consignar falsamente que en todo momento aquél registró igual tensión arterial –máxima y mínima- y constante frecuencia cardíaca lo cual resulta incompatible con los cambios lógicos que sufre toda persona en los valores referidos durante una intervención quirúrgica.

Que en idénticas circunstancias de lugar y tiempo y lugar, el segundo profesional médico al que hiciera referencia a cuyo cargo se encontraba             la cirugía programada, omitió cumplir con los deberes y obligaciones a su cargo de controlar para enfrentar cualquier eventualidad la presencia permanente en el quirófano y durante toda la cirugía del médico a cargo de la anestesiología y verificar que el paciente se encuentre debidamente conectado al sistema de monitoreo multiparamétrico con las alertas encendidas; siendo que su obrar negligente al omitirlos, concurrió a determinar el fallecimiento de Leonardo Paul Villarruel, ya que fue la falta de monitoreo mecánico y la ausencia de quien estaba a cargo de la función de anestesiología en el quirófano, lo que impidió advertir a tiempo la falla cardíaca que el paciente sufrió. He extirpado como puede advertirse del segundo hecho que se le atribuye al profesional médico a cargo de la anestesiología, toda referencia a las omisiones en la historia clínica de Leonardo Paul Villarruel, tanto en el aspecto temporal –no fue completado de manera simultánea y contemporánea en la cirugía tal como lo marca el protocolo- como a los registros que debía consignar de acuerdo a esos mencionados protocolos, concretamente lo referido a la hora de punción, la droga utilizada para realizar el bloqueo, la droga que se aplicó como anestesia y su dosis y la saturación de oxígeno del mismo; circunstancias estas que analizaré mas adelante.- Los hechos así descriptos, se encuentran acreditados con:   Lo expuesto durante la audiencia de debate por el médico que practicara la autopsia de Leonardo Paul Villarruel y la inspección del sector de quirófanos del Sanatoro Azul, Doctor Hernan Muscciatti quien de manera ordenada, clara y detallada manifestó que era médico de Policía desde hacía quince años, especialista en Cardiología y en Medicina Legal. Que practicó la autopsia de Leonardo Paul Villarruel. Que prestaba servicios en la ciudad de Benito Juárez, y el caso le llegó por pedido formal que hizo un Subcomisario de Alvear, donde ocurrió el accidente. Que la operación se debió hacer en Azul pero por algún motivo que desconocía no se hizo, fue así entonces que el Jefe de Policía Científica, se la encomendó. Que recibió el cuerpo de Leonardo Villarruel el mismo día que falleció. Que había fallecido cerca de las once de la mañana y recibió el cuerpo a la noche acompañado con una fotocopia de la historia clínica. Que en la misma constaba que Villarruel había estado internado en el Sanatorio Azul por una semana aproximadamente a raíz de un accidente de tránsito por una fractura de multifragmentos del fémur izquierdo y se encontraba esperando una prótesis -clavo endomedular-, y que en esa espera de la prótesis no había ocurrido ningún inconveniente y el día de la operación por lo que dice la historia clínica había ocurrido un paro cardíaco y no respondió a las maniobras de resucitación. Que la historia clínica se trataba de una fotocopia que tenía partes que se veían bien y otras no, y no estaba autentificada. Explicó que no pueden hacerse autopsias de cuerpos de personas internadas sin la historia clínica, así que se cumplió el reglamento que la policía le imponía. Que del primer examen de autopsia surgió que se trataba de un chico obeso de más de 100 kilos, joven, de diecisiete años. Las primeras impresiones fueron que externamente tenía un tinte cianótico -color azul en la cara y en manos-, nueve improntas de un cardio-desfibrilador, que es un aparato que se utiliza para revertir arritmias cardíacas, tenía paletas en el medio del pecho y otras en el lado izquierdo del pecho, o sea poseía nueve juegos. Que le llamó la atención la existencia de un sólo acceso venoso en el dorso de la mano izquierda que estaba tapado por un apósito, porque como era cardiólogo y cuando participaba de una tarea de resucitación en una persona con un paro cardíaco siempre solicitaba un ingreso venoso de mayor calibre o al menos dos accesos venosos, es decir hacer poner dos sueros o una vía con un catéter de mayor calibre que el que puede tener una mano. Que las paletas formaban parte de maniobra de resucitación; externamente se veían los puntos de sutura en el fémur izquierdo, dos hilos de nylon, precisamente eran dos líneas paralelas, una más corta que otra, vendadas como una cirugía terminada. Que no observó eritemas ocasionado por los electrodos -los buscó específicamente-. Que los electrodos después de una hora de estar colocados dejan una especie de pegatina y la forma del electrodo. Que por una observación que realizó posteriormente los electrodos del Sanatorio tenían una forma octogonal y no vio la marca de los electrodos en el cuerpo de Villarruel, los que generalmente eran tres o cinco. Que si se hubieran colocado después de que el paciente murió no dejaban impronta pero aclaró que si tocaba la piel pudo haber encontrado una sustancia adherente al tacto que no encontró en el cuerpo. Que internamente realizó antes de practicar la autopsia una placa del fémur para comprobar la posición del clavo y los dos tornillos que tenía, que parecían bien colocados. Que como dato positivo de la autopsia, señaló que en un chico tan pesado, con un tórax tan grande, para realizar la maniobra de resucitación se debió hacer mucha fuerza durante el masaje cardíaco. Que comúnmente cuando se realiza un masaje cardíaco quedan por dentro de la piel, entre los músculos intercostales y en el panículo subcutáneo pegado a la parrilla costal, sufusiones hemorrágicas, eritemas y congestión y en este caso en particular no vio nada de eso -lo fotografió y lo observó específicamente-. Que observó pulmones que tenían congestión, de color violáceo, ambos por igual de la mitad hacia abajo, como edematizados. Que al corte de los pulmones se observaba el clásico rezumamiento de espuma, la espuma de la vía área pequeña y de la vía aérea media ocurre frente al edema agudo de pulmón, al que consideró como causal de muerte. También observó que el corazón era un poquito más grande de lo normal, no le llamó la atención y no lo analizó porque prefirió mandarlo en bloque a histopatología. Refirió que el corazón era más grande porque era una cuestión de superficie corporal, que midió la pared libre del ventrículo izquierdo para observar si hubo hipertrofia de la pared y constató que había dos centímetros de pared libre que se correspondía a un crecimiento fuera de lo normal de un chico de diecisiete años. En relación al abdomen no observó algo que le llamara la atención, tenía mucha congestión el hígado, el intestino delgado tenía un tinte muy cianótico como si hubiera habido un período agónico, no había líquido libre. Que tratándose de una persona que había fallecido en un quirófano buscó causas súbitas como el tromboembolismo de pulmón, las arritmias cardíacas y los infartos del miocardio. Que el tromboembolismo de pulmón no lo vio, vio las arterias pulmonares libres, siempre se ven zonas pálidas en los pulmones, que esto fue corroborado luego por la pericia histopatológica. En relación a la causal infarto de miocardio, si bien a nivel laboratorio se observan las arterias coronarias, considerando que era un chico con sobrepeso técnicamente la probabilidad de enfermedad coronaria, era muy baja por más que sea gordo, hipertenso, o diábetico, una cuestión de edad, y luego la histopatología también lo descartó.

Que finalmente informó que la causa de muerte fue un edema agudo de pulmón causado por una arritmia cardíaca, que era un desorden eléctrico del corazón. Que los desordenes eléctricos pueden ser dos tipos: en los corazones de personas oncológicas que agonizan o se encuentra con mucha pérdida de peso, o enfermedades terminales o enfermedad de chagas, el corazón se para en asistolia, es decir deja de latir; en los otros corazones los hipertróficos, como el de Villarruel, sometido a una cirugía y espera de siete días, más el agregado de alguna medicación que constaba en la historia clínica, como bipuvacaína y atropina que tenían efectos sobre el corazón, la interpretación fue que se produjo una arritmia ventricular maligna responsable del edema agudo de pulmón.

Que en un quirófano esta arritmia debía ser detectada mirando el monitor del electro cardiograma. Que pudo constatar posteriormente en la inspección que el monitor del Sanatorio no tenía problemas de funcionamiento. Que en determinadas ocasiones por una cuestión de ruidos se apagan las alarmas, pero aunque no tuviera las alarmas encendidas se lo podía observar igual. Que la arritmia ventricular maligna tenía muchas posibilidades de que fuera revertida antes que el corazón deje de latir. Que si uno logra organizar la actividad eléctrica del corazón con una desfibrilación tenía muchas más posibilidades de volver al ritmo normal que un corazón que se paró y volver a hacerlo arrancar. Explicó que hay dos tipos de tratamiento de la arritmia ventricular maligna, pero no había electro en la historia clínica, desconociendo cuál fue la arritmia. Que cualquiera de los dos tipos de arritmias generaban que el corazón dejara de latir en forma armónica y organizada, dejando de enviar sangre al cerebro y a todos los órganos que correspondían. Que el tratamiento es la desfibrilación eléctrica. Que en el caso que no hubiera desfibrilador, se podría recurrir a una maniobra rudimentaria que consistía en un golpe muy intenso en el medio del pecho a dos puños hasta que llegara el desfibrilador, que tendría que tardar muy poquito tiempo, tratándose de un joven con el del caso. Que con el uso de desfibrilador debió salir de la arritmia con una posibilidad de reversión de más del cincuenta por ciento. En relación al suministro de drogas para este tipo de arritmias, precisó que ante una actividad eléctrica desorganizada como el caso de las arritmias, el tratamiento era organizar la actividad eléctrica y todas las drogas la desorganizaban.

Que primero se debía estabilizar el corazón y después ayudarlo con dopamina, adrenalina, bicarbonato, como figura en la historia clínica, pero lo primero era la desfibrilación.

Que frente a una arritmia el corazón latía en forma desorganizada y no expulsaba la sangre que correspondía. Que una persona puede estar consciente diez segundos con esa arritmia y luego pierde la conciencia enseguida. Que desde que aparece la arritmia hasta que se baja la presión del corazón podían pasar treinta segundos o un minuto, muy poquito tiempo. Relató que también formó parte del equipo que participó del allanamiento del Sanatorio Azul. Que el quirófano número dos era chico, tenía una mesa de cirugía, en la cabecera estaba la mesa de anestesia montada con un monitor multiparamétrico con oxímetro de pulso, o sea con lo que debía tener para una anestesia raquídea. Pero si le sumaban la dos mesas de instrumentación, la instrumentadora, los tres médicos cirujanos, el anestesista, mas el arco en “C” -que era un equipo muy grande, como una media luna de rayos con un monitor- se reducía mucho la circulación. Recordó que la instrumentadora o la enfermera que los acompañó en la diligencia, le dijo que habían tenido que sacar el equipo de arco en "C" para poder poner el desfibrilador, pero él no pudo comprobar estas apreciaciones.

Que también le dijo que había un desfibrilador al lado de quirófano, que era muy viejo, que no se usaba y que se usó el que estaba en terapia. Que cuando preguntó dónde estaba terapia, le fue indicado y contó los pasos, quedaba a veinte pasos y cuatro puertas. Entonces, veinte pasos, más cuatro puertas, más sacar el arco en “C” y darse cuenta de la arritmia era mucho tiempo. Que en el quirófano que revisó no había desfibrilador, o sea no había en ninguno de los dos quirófanos, había uno viejo, pero la instrumentadora o enfermera le manifestó que no lo usaban -estaba en un office o ante quirófano-.

Que en la mesa de anestesia había drogas como bipuvacaína, atropina, no mucho más y había un maletín de drogas de emergencia que abastecía a los dos quirófanos, que siempre estaba en el quirófano uno y fue por relato de la señora que lo acompañó el que trajeron para usarlo con Villarruel. Que al arco en “C” no lo vio pero sabe que son grandes, muy necesario en traumatología, más un monitor que proyecta rayos x, y que mediante un pedal el traumatólogo puede ver la posición de la prótesis que va colocando. Que el equipo de monitoreo de control funcionaba normalmente.

Que exhibida que le fue la historia clínica original secuestrada por la Fiscalía, y cuyas copias se encuentran incorporadas por lectura a fs. 53/75, refirió en la planilla que correspondía a las fs. 68 (fs. 15 de la original) -hoja del quirófano-, que tenía colocada la etiqueta de anestesia la que confecciona el anestesista. Que la primera parte era confeccionada y firmada por el traumatólogo, donde se describió la prótesis que se colocó con el cuadro que en el caso fue una fractura de fémur, mientras que en la segunda parte se colocó la anestesia utilizada con los coadyuvantes de anestesia que fueron en el caso la bipuvacaina con la atropina. Comentó que no siempre se especifican las dosis utilizadas. Que en la segunda hoja de quirófano -correspondiendo a la fs. 69 (16 original)- figuraban los tres cirujanos Migliorero, Fucci y Baldini, Sánchez la instrumentadora y el anestesiólogo, se consignaron las drogas que se utilizaron, las que se emplearon en el proceso de resucitación que son cantidades muy grandes, doce atropinas, quince adrenalinas, y no dice la cantidad de dopamina y bicarbonato, resultando curioso que se haya dispuesto que el paciente pasó a una habitación.

Que esta planilla a veces se completa la primera parte antes y la segunda después de la cirugía. Que se consignó, solución fisiológica, bipuvacaina, y atropina, no entendiendo las siguientes, se dejó un reglón y las cuatro últimas drogas son las que se utilizaron al momento del paro. Que en las drogas de reanimación pusieron las cantidades utilizadas. Sostuvo que el consentimiento lo tiene que manifestar una persona hábil -no un menor de edad ni con insuficiencias de las facultades mentales-, en ese caso el tutor hábil, donde el cirujano le explique los riegos de la cirugía y lo haga firmar agregando que en algunos lugares se lo hacían firmar en la administración como parte del ingreso. Que la doctrina dice que el consentimiento debe ser escrito a mano y explicado de manera fácil que se entienda. Que habitualmente se le explica al paciente de manera fácil, refiriendo que legalmente los formularios pro-forma no tienen mucha validez.

Que era recomendable que el consentimiento lo recabara el cirujano, no siendo una tarea del anestesista. Que en el parte anestésico de fs. 71 (18 original), era donde el anestesista dejó constancia de lo que ocurrió. Que le llamó la atención que desde que ingresó el paciente -ocho y media de la mañana- se midió el pulso, presión arterial y saturación de oxígeno, cosas que se pueden medir en un quirófano, y que a pesar de la bipuvacaina, atropina y demás, en ningún momento se modificó ningún parámetro, es decir, el paciente estuvo siempre igual, siempre con la misma presión, siempre con el mismo pulso, siempre con la misma saturación, lo que era curioso. Explicó que el valor de la presión se hace a través del monitor, no recordando si el que estaba en el Sanatorio tenía solamente el manguito para efectuar esta tarea.

Que la frecuencia cardíaca se debiera medir con los electrodos colocados pero también se podía medir con el oxímetro de pulso, y la saturación se medía con el dedal. Que eran tres signos vitales muy comunes y lo llamativo en este caso era la ausencia de variación. Que el llenado de dicha planilla -aclarando que no es anestesista-, habitualmente se hace cuando finaliza la cirugía, pero que si uno quiere ser más prolijo lo puede hacer mientras toma los signos vitales, siendo esta tarea responsabilidad del anestesista.

Que exhibida que le fue la instrucción suplementaria de fs. 790/828, consistente en historias clínicas de otros pacientes, refirió que a fs. 791 se usó la misma anestesia raquídea y también se utilizó bipuvacaína y atropina -por norma el anestesista que usa bipuvacaína usa atropina o efedrina- en este caso usó las dos, estaba la firma del anestesista y el consentimiento informado. Que en la historia clínica del paciente Pizzo, mencionó que era igual. Que trabajó mucho tiempo en terapia intensiva y sabe que con aplicación de las drogas como la bipuvacaína, era imposible mantener la presión arterial siempre igual, utilizando bipuvacaína y atropina, y la frecuencia cardíaca, tambien era curioso el comportamiento idéntico al comportamiento de Villarruel.

Que en la historia clínica de Rabaynera observó una cirugía de Fucci y el anestesiologo el mismo- con el consentimiento firmado y las drogas utilizadas atropina y bipuvacaina-. Manifestó también que el corazón de una persona obesa no tiene mayores posibilidades de sufrir una arritmia, pero se transforma, no era un corazón normal, se dilata o engrosa, es decir se hipertrofia. Que en el corazón de Villarruel se vio la hipertrofia y pudo incidir.

Que observó el electrocardiograma que no tenía ninguna recomendación, y que se correspondía con la fs. 72 de la historia clínica original, el que tenía su informe a fs. 76 también original. Que al observar el informe expresó que el mismo había sido confeccionado con fecha 10 de marzo, e indicaba “riesgo quirúrgico habitual”, no constando firma, ni sello ni matrícula completa. Que el electro tenía un bloqueo incompleto de la rama derecha del Haz de his, que traducido era un cable pequeño accesorio cortado, que posee el 30% de la población, que no significa nada y que no tiene que ver la hipertrofia ventricular. Insistió que el electro era normal, apto para cirugía. Que cuando se practica un riesgo quirúrgico se informa, luego de un examen físico del paciente la edad, el peso, los riesgos entre otros, examen físico, se dejan constancias de los antecedentes.

Que era normal la fecha en que se hizo el electro, se efectuó con la suficiente antelación. Que el informe que tuvo ante su vista hablaba sólo del electro. Que una persona internada esperando una prótesis, independientemente de la edad y el tipo de cirugía, genera una gran descarga de cortisol como sustancia del estrés que produce el cuerpo y es nociva. Que lo recomendable era no tardar más de lo normal porque el cortisol que genera el cuerpo es arritmogénico y provoca hipertensión y muchos problemas.

Que entendía que en el caso como era una cirugía ortopédica el médico que operó tuvo que esperar la prótesis, porque el paciente tenía IOMA, y por eso demoró. Que en quirófano sólo tendría que haberse monitoreado porque el electro no daba para otra cosa. Que en su informe concluyó que tratándose de una persona obesa, postrada, con una fractura grave en miembros inferiores, utiliza la heparinización -práctica a la que a veces los traumatólogos se oponen- para evitar tromboembolismo de pulmón, pero de todos modos esto no se halló en Villarruel, y no había relación entre eso y la causa de fallecimiento. Repitió que el cuadro se agrava con la demora en la operación, el estrés acumulado era muy alto y se le sumaban drogas estresoras como la atropina en un corazón obeso que se presumía que no era normal, que además tenía glucemia alta -123 en ayunas- y trastornos en el hepatograma -un hígado graso-, todo lo que haría a un chico con algún factor de riesgo, que no podía decir que era un diabético conocido, pero sí que el estrés generaba que subiera su glucemia, más el trastorno en la TGO y la TGP. Que este era un paciente que entraba a quirófano "para mirarlo". Que no se puede detectar una arritmia ventricular maligna en un paciente que no es monitoreado.

Que se detecta sólo a través de un paro cardíaco, que se ve después. Que por lo que vió en el parte anestésico se usó una anestesia raquidea, y no se utilizó un tranquilizante o sedación, es decir que el chico hablaba, de hecho la enfermera que lo acompañó en el recorrido por el quirófano le contó que hablaba con el chico, entonces estaba despierto, la única manera de detectar la arritmia si no estaba siendo monitoreado era que el chico perdiera la conciencia, no había otra manera. Reiteró que entre la arritmia a la pérdida de conciencia habría poco tiempo, un minuto o menos y que la resolución de la arritmia en este caso, en el quirófano, era más del cincuenta por ciento. Explicó que cuando una persona tenía la actividad eléctrica desorganizada y se suministraban drogas desorganizantes, lo que se provocaba era empeorar la situación, las drogas de resucitación se inyectan cuando recupera el ritmo cardíaco, porque la persona que recupera el ritmo, lo hace en forma lenta y con una presión arterial baja.

Que el uso de las drogas anestésicas como bipuvacaina y atropina eran las habituales en la operación, lo mismo que la utilización técnica anestésica raquídea. Que el desfibrilador como ya dijo, que vio estaba en el office ante quirófano, no habiendo comprobado el funcionamiento porque la enfermera dijo que no lo usó, de hecho las marcas y el diámetro de las paletas coincide con el de terapia.

Que ellos trataron de obsoleto el desfibrilador que estaba en el área del quirófano. Expresó que se refirió anteriormente a que se trataba de un “paciente para mirarlo”, porque hay pacientes en donde se prevé que en la cirugía no va a ocurrir nada, otras en las que sí se ve que la cirugía va a ser complicada, y otras que son grises, en estas últimas hay que poner atención. Que hay campos estériles, el cirujano se limita a colocar la prótesis y el anestesista a mirarlo. Que en un caso de reanimación y respecto de quien decide que técnica y drogas a aplicar para reanimarlo, explicó que depende del tamaño y complejidad del Sanatario.

Que había lugares que no son los que se encontraban en la zona, donde hay un cardiólogo volante que se encarga de la reanimación, y en el caso de que no lo haya como Azul, Tandil, lo hace el anestesista. Que no observó las lesiones de las tareas de los masajes en el cuerpo de Villarruel. Que una vez que se advierte que la persona está en paro, si no hay desfibrilador, lo recomendado es hacerlo en forma manual con un golpe a dos puños, que deja marcas y que en la autopsia no lo vio, agregando que las marcas pueden no estar si la persona ya no estaba con vida. Que hizo la salvedad en su informe respecto a que el masaje fue realizado unos minutos después de la parada circulatoria o no con la debida intensidad. Que en el momento de la voz de alarma había tres traumatólogos y dos anestesistas, los primeros no tenían por qué saber cómo manejar un paro cardíaco, correspondiéndole a los dos anestesistas marcar la secuencia de entubación, medicación y demás.

Que los traumatólogos guiados pudieron hacer masajes cardíacos, porque también puede hacerlo cualquier persona. Que los masajes consisten en hundir el pecho, en el caso de los médicos lo hacen como corresponde porque saben que presión tiene que dar. Que entones las hipótesis serían que no fue hecho correctamente si Villarruel estaba vivo, o no dejaron marcas porque estaba fallecido. En relación a la causal de muerte, el tinte cianótico era propio del edema de pulmón. Respecto a la aparatología, dijo que el monitor podía sonar cuando algo anormal pasaba -cuando no hay pulso-, las mismas se pueden setear y también se podía silenciar, si se lo estaba mirando no hacía falta que sonara, que como el “bip” a veces es molesto y suele pedirse que se anule el sonido pero hay que mirarlo, que por el hecho de estar conectado emite sonido pero se puede bajar el volumen. Expresó también que según dichos de la enfermera cuando fueron al quirófano, ésta detectó que el chico había fallecido porque no hablaba y que el cirujano advirtió que no hubo sangrado, que no sonó ninguna alarma.

Que si se detectaba una arritmia ventricular maligna y en forma paralela se practicaba el masaje cardíaco, o sea hacer el movimiento del corazón para que el cuerpo se siga oxigenando y se organiza la actividad eléctrica, se puede estar mucho tiempo así. Que se pueden hacer dos cosas a la vez, un masaje cardíaco para suplir el corazón que no funciona, mientras organiza el mismo para que comience a latir devuelta. Que respecto del electro que tuvo ante su vista, el cardiólogo describió lo que vio en el mismo, desconociendo si revisó o no al paciente.

Que el proceso de reanimación varía según la causal de muerte, en el caso el monitoreo sirve para saber si se descompensa y esa da las herramientas para saber cómo reanimarlo. Si no se lo monitorea no se sabe de qué murió, el trombolismo de pulmón es una enfermedad que da síntomas, el paciente refiere que le falta el aire, que le duele el tórax, pero está descartada. Teniendo en cuenta que el paciente era obeso, con siete días de reposo con tracción esquelética, que tenía el hígado graso -su gordura también afectaba internamente la parte cardiovascular-, con eso más las drogas que se usaron -bipuvacaina y atropina-, lo que hay que tener es vigilancia, hay que observar a partir de un monitor, y reiterando que no vio los signos de los electrodos. Que la sedación es un pedido del paciente, pero el chico estaba tranquilo, el aumento de cortisol se presume que era alto y la tracción creía que figuraba en la historia clínica. Que el paciente estuvo entubado porque observó congestionada la traquea y la laringe. Que le llamó la atención que a una persona que se la entuba en forma precoz, siempre ofrece alguna resistencia al abrir la boca y dejarse poner un tubo, y no observó en Villarruel signos de defensa -como una escoriación en los labios-, el tubo entró muy bien, ello indicaba que la persona ya estaba inconsciente cuando lo hicieron.

Que la responsabilidad de controlar los prequirúrgicos recaía en el anestesista y el cirujano debía controlar que estuvieran hechos. Finalmente expresó que ha visto que se omita el monitoreo en pacientes con anestesia raquídea, porque se presumía que como se trataba de una persona joven se le hacía un monitoreo muy precario a través de un dedal solamente. También sostuvo que no trabaja en quirófano pero ha escuchado que era habitual que el anestesista se fuera del quirófano y que el traumatólogo en ese caso debía hacer todo lo posible para achicar los riesgos durante la intervención, que la arritmia podía haber surgido independientemente de que se hubieran adoptado todas las medidas, pero los mismos deberían haberse reducido con la presencia de elementos que tienen que estar en el espacio. Por último mencionó que el dedal del oxímetro no dejaba rastros, está conectado al monitor, a la cabecera del paciente, que por medio de éste se mide el oxígeno, haciendo una curva que representa el ritmo cardíaco, lo que implica que el corazón está latiendo. Las placas fotográficas que documentan la operación de autopsia de fs. 48/51 y la copia certificada del acta de defunción de Leonardo Paul Villarruel de fs. 92 que certifica que el fallecimiento del mismo ocurrió el día 19 de marzo de 2014 a las 11,00 horas por paro cardiorrespiratorio.

El testimonio del médico autopsiante, del que se extrae entre otras muchas cuestiones y de forma concluyente, la causal de la muerte de Leonardo Villarruel, las características físicas del mismo, las consecuencias que produce la prolongada internación y particularmente algunos valores de los estudios médicos previos que tuvo ante su vista, todo lo que, sumado a la aplicación de drogas estresoras como la atropina lo convertía en un paciente de riesgo, de manera exhaustiva los procedimientos en patologías como las arritmias cardíacas, tromboembolismo de pulmón e infarto de miocardio y que luego de descartar las dos últimas, refirió concretamente que no encontró en el pecho del cadáver los eritemas que necesariamente dejan luego de una hora los electrodos del monitor multiparamétrico, concluyendo que ello se debió o a que el tiempo fue inferior al estimado o que su colocación lo fue cuando ya había fallecido y por otro lado, manifestó que el golpe “a dos puños” que se recomienda ante un cuadro de paro y la ausencia de desfribilador debía necesariamente dejar marcas, que él no encontró, explicando que al igual que en el caso anterior, pueden no estar presentes si el paciente se encuentra ya sin vida.

El contenido de la pericia anatomopatológica incorporada por lectura obrante a fs. 235/235vta., practicada por la doctora Irene de Amézola perteneciente a la Asesoría Pericial La Plata, en la que concluye al examinar el corazón y el pulmón del fallecido Villarruel una “…Leve miohipertrofia cardiaca. Edema hemorragico intraalveolar. No se observaron cambios morfolóficos atribuibles a una broncoaspiración, ni a un tromboembolismo pulmonar. Se adjuntan imágenes…”, y las fotografías digitales de la misma de fs. 236/238.   Lo declarado en el juicio por los progenitores de Leonardo Villarruel, Julián Darío Villaruel y Graciela Edith Cardoso. El primero de ellos, manifestó que era el padre de la víctima. Que su hijo el día 9 de marzo de 2014 siendo alrededor de las cuatro de la mañana, había sufrido un accidente de tránsito cuando conducía una motocicleta y colisionó con un vehículo. Que lo trasladaron hasta el hospital de General Alvear y desde allí le avisaron a él que había sufrido un accidente. Que cuando llegó su hijo estaba bien, aunque tenía el fémur de la pierna izquierda fracturado. Que le practicaron una placa y empezaron con los trámites para la derivación correspondiente. Relató que se acercó un médico de guardia y un médico traumatólogo de apellido Bustamante, y a éste último él le pidió que trasladaran a su hijo a la ciudad de Saladillo o La Plata pero desde el hospital resolvieron mandarlo a Azul. Que llegaron al Sanatorio Azul cerca de la una del mediodía, pasaron por la puerta del costado y los derivaron a una pieza, allí los atendió una enfermera a quien le preguntó quiénes eran los médicos traumatólogos que atendían y ésta le manifestó, los Dres. Burgos, Migliorero y otro del cual no recordó el nombre y le preguntó cuál era el más confiable y ella le respondió que Migliorero, entonces le preguntó cómo podía hacer para comunicarse con él, se fueron hacia adelante, le dio el número de teléfono y lo llamó.

Que Migliorero respondió a su llamado y se acercó al Sanatorio. Que habló con él y su señora y lo revisó a Leonardo, vió las placas que había traído de Alvear, y les explicó que iban a necesitar colocar un clavo con un perno pero que de los trámites se encargaban ellos, ya que además IOMA iba a tardar aproximadamente diez días. Declaró también que mientras su hijo estuvo internado, el Dr. Migliorero pasó todos los días.

Que al tercer o cuarto día su hijo le manifestó que empezó a sentir una molestia, lo habían enyesado y le molestaba, le dolían los dedos, los tenía morados, entonces se quejaron con la enfermera y ésta le avisó al médico y le pusieron un aparato porque los tenía fracturados. Como consecuencia de la molestia por el yeso, el Dr. Migliorero entró a la habitación y le explicó lo que iba a realizar con el fin de aliviar el dolor, ya que los huesos se estaban tocando y era lo que le generaba el dolor, para ello se valió de un taladro que llevó en una bolsa y una mecha de entre veinte a veinticinco centímetros con el fin de estirarle el pie y ponerle una pesa.

Que quedó shockeado por lo que le iba a hacer a su hijo, explicándole que era fácil, le anestesió la pierna, taladró la rodilla hacia abajo, la perforó, su hijo no sufrió nada, no había enfermera en el lugar, agregando que su hijo después de la práctica se sintió aliviado. Que el día 18 llegó el clavo y le avisaron que le iban a practicar la cirugía a su hijo. Que Migliorero les dijo que era una pavada, cuestión de diez a quince minutos, que le levantaban la tapa de la rodilla, le ponían un pernito y el clavo. Expresó que no firmó ningún consentimiento, ni en administración ni en otro lugar; que veía cosas raras, que se manejaban de una manera rara. Que al segundo día de internado, a su hijo lo llevaron y le hicieron una placa, le sacaron sangre y no recordó si le hicieron un electro, ya que tampoco vio a un cardiólogo. Llegado el día de la operación, el día anterior estuvo con su hijo charlando hasta las dos de la mañana, se durmió y al otro día junto con la mamá le lavaron la pierna. Relató que lo fueron a buscar en la mañana y cerca de las nueve menos veinte estaba entrando al quirófano, que ese día no lo vio a Migliorero ni a nadie, estaban todos en el quirófano. Mencionó que apareció el señor Stucci, entró y saludó a todos, lo ignoró a él, de repente entró al quirófano y siendo nueve y diez salió pero muy apurado y por detrás Baldini y como consecuencia de lo que había visto le dijo a su familia –sus hijas y su mujer- “ya está Leito, fijate la hora que es, menos veinte y diez, ya Leo… deben haber terminado la operación por eso se retira Baldini…” pero los vi muy preocupados.

Que después se enteró que Baldini integra el equipo de cirujanos. Que esperó y apareció Migliorero con el guardapolvo medio desprendido, arruinada la vida, la cara devastada, lo miró a los ojos, lo tenía a 10 o 15 metros, se levantaron sus hijos, le pidió que se quedaran y salió al encuentro con Migliorero que le preguntó “…¿qué pasó?, mirá la cara que tenés…¿qué pasó?...”, no era cara de alegría, salió todo bien, le doy la mano Villarruel, y le contestó “están peleando por la vida de Leito… se descompensó…”,a lo que el dicente le refirió “…mirá la cara que tenés …me lo mataron…”. Que Migliorero le respondió “…no…no”, y ya venía su familia, y no quiso quebrarse delante de la misma porque se le iba a armar un quilombo bárbaro. Que los abrazó y Migliorero los llevó hasta el lugar dónde los médicos se cambiaban y ahí nos encierra y les pidió que aguardaran que ya volvía. Que según su parecer, su hijo ya estaba muerto. Que Migliorero pasó para el quirófano, él se encontraba desesperado y su familia devastada. Entonces les dice que iba a ver a Leito que se quedaran allí. Cuando llegó había una puerta cerrada, y un camillero no lo dejó pasar. Pero se quedó ahí, las caras te decían que había pasado algo, veo una mujer, una señora mayor que llevaba una caja metálica que lo miró a los ojos y agachó dos veces la cabeza. Que tranquilizó a su familia. Que cuando entró al quirófano salió Migliorero y se encontró con su hijo muerto, había muchos guardapolvos colgados, su hijo estaba con la mano extendida y algo en la boca. Que le dijo “¿que hicieron?…mirá el cagadón que se mandaron…¿qué hago?”. Que Migliorero y Mullen en el botero le dijeron a su familia que había fallecido Leo. No había quedado nadie, recordó sólo a una sola persona en un rincón que se quedó, pero nadie decía nada. Que abrazó a su hijo y le dio un beso. Que salió y ya su familia se daba la cabeza contra la pared, pateaban todo, no había nadie que los contuviera. Que llamó a Ramirez de Científica que le preguntó ¿Qué pasa?, y textualmente le dijo “...me mataron a mi hijo… me mataron a mi hijo…”, y le respondió ¿pero cómo… qué pasó?, que le refirió “…no sé… me mataron a mi hijo… hagan algo… no sé que… pero hagan algo…yo de acá no me voy… mi familia está gritando y estoy solo acá...”. Que Científica hizo todo lo que tenía que hacer y le avisaron que a Leo lo iban a retirar. Que luego se ocupó de su familia que estaba devastada. Que Migliorero temblaba como una hoja, Mullen no. Que Migliorero le refería que nunca tendría que haber sucedido, Mullen lo miraba firme a Migliorero continuamente. Que se dedicó a agarrar a sus hijos y a mirarles la cara porque no podía entender lo que había pasado. Que la explicación que recibió de Migliorero fue que “…Dios les dejó a su hijo diez días más para disfrutarlo…”. Que le preguntó a Migliorero ¿...por qué nunca tenía que haber sucedido... porqué… hable…?, y Mullen –a quien no conocía- le dijo “…cállese la boca y escúcheme, su hijo era obeso, y por eso corría peligro…”, a lo que contestó que era un “hijo de puta” que no le podía decir eso y que iba a buscar justicia, y después se verá. Que en ese momento se dio cuenta que era el anestesista porque nunca se lo habían presentado. Que lo quisieron quebrar en todo momento. Que Migliorero le dijo que cuando tuviera que hablar lo iba hacer. Que no conocía a Mullen. Que frente a ésta situación Migliorero no sabía qué hacer, le tenía miedo. Que se dio cuenta que algo había pasado. Nunca más vio a Mullen. Que Migliorero le dijo que iba a terminar de taxista o remisero pero que cuando tuviera la oportunidad iba a hablar, que no tenía que ver, estaba detrás de un biombo, pero no le mencionó a ningún responsable. Que Migliorero lo miraba a los ojos, pero no hablaba.

También precisó respecto de su hijo que cuando era chico fue alérgico, hizo un tratamiento y se curó, que trabajaba, ese era su deporte, y nunca lo había visto un médico cardiólogo, porque nunca tuvo problemas, y era un chico fuerte. Que las charlas con Migliorero se dieron  en el marco de audiencias, donde estaban todos, abogados, que le dio a su señora un crucifijo de madera y le dijo que esto no iba a quedar así. Que cuando hablaron con ambos estaba sólo su familia, una hija en el suelo, su esposa en una silla y otro de sus hijos se daba la cabeza contra la pared. Que cuando se refirió a Stucci, es a la persona que andaba en el sanatorio diariamente, que ese día fue para el lado del quirófano y volvió como una flecha con el “acomodador de huesos” del Dr. Migliorero –Baldini- que había entrado a la cirugía. Que por el horario y desde donde salían, intuyó que había terminado la operación, porque entró uno y salieron dos, pero después tardaban. Mencionó que Migliorero sufría, Mullen no. Que cuando entró al lugar los demás médicos tenían caras devastadas, Mullen no, siempre firme. Que cuando le dijeron que se había descompensado su hijo, sólo estaba Migliorero. Que finalmente lo llevaron a él y a su familia a una habitación, vino una enfermera y personal de servicios sociales les dio una mano. Que Mullen le comentó que a Migliorero se lo habían llevado porque le había dado un infarto y despareció. Que cuando fue a despedirse de su hijo lo quisieron sacar. Que nunca le ofrecieron acompañarlo para decirle a su familia lo que había pasado, que fueron directamente a quemarle la cabeza; y la segunda, expresó que a su hijo lo derivaron por un accidente de tránsito que había sufrido en General Alvear el día 10 de marzo porque debía ser operado del fémur. Que su marido llegó primero al Sanatorio Azul pero cuando fue a la habitación apareció Migliorero. Que estuvo presente en el Sanatorio nueve días y allí tuvo contacto con Migliorero. Relató que siempre le dijeron que se trataba de una operación sencilla, y no firmó ningún consentimiento. Que el Dr. Migliorero iba todos los días a la tardecita y era atento. Que el día de la intervención, en un momento dado, se acercó Migliorero y les dijo que su hijo había sufrido un paro cardíaco y que lo estaban reanimando. Que pasaron dos horas y pico, los metieron en un lugarcito donde se cambiaban lo médicos y su marido salió. Luego fue Mullen cuando estaba sola con sus hijas y les dijo que Leonardo había fallecido. Manifestó que no conocía a Mullen. Finalmente dijo que Leonardo no tenía problemas cardiológicos, que era muy sano. Ambos padres, de manera sentida, realizaron un relato medido detallando lo ocurrido con su hijo desde el momento en que sufriera el accidente en General Alvear hasta su internación en el Sanatorio Azul, describiendo los días en que allí estuvo, el trato con el traumatólogo que iba a intervenirlo quirúrgicamente y finalmente todo lo sucedido el día de la programada operación, el momento del desenlace fatal y las explicaciones que recibieran tanto de parte del médico traumatólogo como del médico a cargo de la anestesia en dicho acto.

Lo afirmado por quienes participaran en calidad de instrumentadora y enfermera en la cirugía, Patricia de los Ángeles Sánchez y Mariana Andrea Córdoba, respectivamente.- Así, Sánchez dijo que se desempeñaba como instrumentadora quirúrgica, estudió en La Plata en la Escuela de Sanidad, hizo su residencia en el Hospital San Martín y hace 23 años que trabaja en el Sanatorio Azul en el área de cirugía. Que el día que falleció Villarruel asistía al equipo quirúrgico conformado por los Dres. Migliorero, Fucci, Baldini y como anestesista el Dr. Mullen, y la enfermera Mariana Córdoba. Que la cirugía fue a la mañana a las nueve de la mañana aproximadamente, preparó su mesa, tuvo que preparar dos mesas de instrumental. Que entró el paciente en una camilla con una tracción, se le hizo la anestesia raquídea en la camilla a cargo del Dr. Mullen, y una vez que le hicieron la anestesia lo pasaron a la mesa de cirugía los traumatólogos que estaban allí, le sacaron la férula y lo prepararon para la cirugía. Que Mullen realizo la anestesia dentro del quirófano en la camilla de transporte. Que no recordaba, pero era posible que Mullen hubiese colaborado en el traspaso, todavía la dicente se encontraba en otro sector del quirófano. Que necesitaba para el tipo de cirugía de la realizada una mesa adicional porque hay mucho material de ortopedia. Que las armó de un lado y luego se pasó al otro sector. Que también se utilizó el equipo de rayos Arco en “C”, el cual se instaló una vez que el paciente estaba en la mesa de cirugía. Que el equipo entró y se ubicó perpendicular con el técnico. Que después de pasarlo a la camilla quirúrgica, se lo colocó en posición, se lo higienizó, los cirujanos se fueron a lavar, los vistió y armaron “el campo”. Que se cubrió el paciente, se puso una cortina que no se ve la parte cefálica, quedando sólo el miembro inferior donde iban a trabajar. Que no vio los elementos de monitoreo encendido. Que los paramétricos siempre estaban arriba de la mesa, pero no vio si estaban conectados al paciente, además le daba la espalda y estaba trabajando en el miembro inferior del paciente y la posición era reducida. Que no vio si le colocaron el dedal. Que no escuchó ninguna alerta. Que cuando la dicente se pasó al lado izquierdo ya no vio a Mullen. Que para aplicar la anestesia Mullen se ubicó en la cabecera de la camilla de traslado que estaba paralela a la camilla de cirugía. Que una vez armados los campos no vio a Mullen, que una vez que se colocó el técnico de rayos el espacio era muy justo, el equipo solo se podía mover hacia arriba o hacia abajo. Que tampoco escuchó a Mullen, ni al paciente, hablar ni que la enfermera hablara con él. Que a la enfermera al principio cuando empezó la cirugía le pidió un poco de suero para el inicio, después fue hacia afuera donde estaba la puerta porque tenía una mesita donde estaban sus cosas, al costado de la puerta donde había un placard con el instrumental, salvo el suero que lo tenía en una mesada en la cabecera del paciente. Que en general circulaba de los campos quirúrgicos para la puerta. Que le pidió suero al principio y al final para cerrar y lavar, entonces ella pidió permiso al técnico de rayos para pasar, porque no se podía pasar, había que correrse, y cuando volvió me dio el suero, y supuso que lo vio al paciente y salió en forma abrupta hacia afuera, como que había ido a buscar al anestesista. Que no dijo nada antes de salir. Que le manifestó al técnico de rayos “… correte … correte” y salió, como apurada, nerviosa. Que esto sucedió ya casi al final de la cirugía. Que el anestesista llegó inmediatamente. El técnico se corrió, miraron todos hacia la cabecera, empezó hacer cosas, todos le preguntaban qué pasaba, no recordó que dijera nada. Que escuchó que rompía ampollas, hacia maniobras. Que sacaron los campos del paciente y trajeron un aparato desfibrilador. Que se veía que le hacia alguna medicación, pero no vio que le hiciera un golpe fuerte en el pecho. Que a Eduardo Burgos y a Vaustat los vio que masajearon al paciente –más que nada a Burgos-, que no lo vio masajear a Mullen, sí que estaba en la cabecera del paciente. Que cuando le sacaron el campo y empezaron a hacer maniobras vio que le conectaron los electrodos. Que salió, retiró una mesa, se quedó unos minutos y volvió a entrar, pero no vio si usaron las paletas, sacó la segunda mesa y no quiso entrar más. Que el arco en “C” después lo retiraron, y ella después se fue hacia la parte de adelante del sector y se quedó ahí. Que vio a Migliorero y lo vio muy mal, shockeado, desvastado, cuando el anestesista empezó a hacer maniobras y se sacaron los campos, preguntaba ¿qué pasaba?, estaba pendiente, pero no vio que hiciera masajes. Que no recordaba si le reprochaba algo a Mullen, lo vio que estaba muy mal. Que a Mullen lo vio al inicio al darle la anestesia y no lo vio más hasta el llamado de la enfermera, habiendo pasado cuarenta y cinco minutos más o menos. Que no lo volvió a ver en otra oportunidad en el quirófano. Que era frecuente que Mullen se ausentara de las cirugías. Alguna vez escuchó que el cirujano lo mandara a llamar y Mullen iba, desconociendo dónde se quedaba, en otras oportunidades lo vio en sala de médicos que estaba detrás del pasa botas donde se cambian los médicos en la parte de adelante. Que exhibida que le fue la fotografía número 93 contenida en el CD de fs. 853 reconoció el quirófano donde se realizó la operación en aquella oportunidad. Indicó el sector donde se ubicó ella y la mesa que usaba la enfermera que tenía rueditas. Que el quirófano era chico, tenía dos mesas y una mesa está medio afuera del quirófano porque es la que usaba la enfermera. Señaló el sector donde habitualmente estaban los sueros, la enfermera tenía suero arriba de la mesada, y al pedírselo la dicente pasó por la cabecera, buscó el suero, se lo alcanzó desde ahí, estirando la mano con el bols. Señaló donde estaba el arco en “C”. Indicó el sector de paso, le alcanzó el suero al principio y cuando pasó la segunda vez pasó por el mismo lugar por entre los cables, no recordaba si le dio o no el suero pero sabía que lo agarró. Pasó por la cabecera. Que estaban trabajando parados, y la cabeza del paciente no se veía, además estaba el arco en “C” que tenía un tubo que estaba en la mitad e impedía la visión hacia la parte encefálica. Que estaban pendiente de la parte inferior donde se estaba haciendo la cirugía con el equipo mandando rayos. Indicó la mesa que usaba habitualmente y otra que era de madera, que son las que armó ese día. Reconoció el equipo de monitoreo. Señaló donde estaba el arco en “C”, el técnico y el arco estaba en modo perpendicular a la mesa de cirugía, el mismo tiene una forma de medialuna y el tubo cae –señalando una altura- impidiendo la visión hacia atrás, agregando que no se tiene visión de los equipos y menos de la cabecera. Que al arco “C”, específicamente la parte que entra sobre el campo estéril, se lo cubre con una bolsa de tela o una bolsa de consorcio estéril, que el traumatólogo puede movilizar para poder observar la zona en la que está trabajando. Que sabía que había un equipo que habitualmente se usaba en la anestesia, que medía la presión, el ritmo cardíaco, la saturación de oxígeno, que mide los parámetros del paciente, que están siempre en una mesa de anestesia, habitualmente estos equipos traen todo incorporado para colocar electrodos. Señaló el sector donde se ubicó ella y los cirujanos. Hacia el sector de la pared estaba el técnico radiólogo, el equipo de rayos se cubrió, y todo el sector igual con sábanas grandes que caen hacia los costados. Que el lugar de paso no estaba tapado. Marcó desde donde se extendía el telón. Que la repisa donde estaban los sueros si se daba la vuelta se veía. La tela sólo estaba sobre los parantes de pie de suero. Que la camilla estaba desplazada hacia el lado izquierdo que lo que grafica la foto, los campos también desplazados hacia ese lado para darle movimiento al técnico y del equipo. Colocándose en la misma posición que el día de la cirugía, refirió que indudablemente debió advertirse la salida del anestesista, porque desde su lugar podía ver al técnico de rayos. Para pasar había que pedirle permiso al técnico. No sabía si los cirujanos advirtieron la salida del anestesista, pero visibilidad creía que tenían. Que el monitor para el equipo de rayos que usaba Migliorero estaba hacia el lado de la puerta y que todos miraban ese monitor –indicó su altura y que la pantalla apuntaba al paciente-, para poder ver tenían que girarse mirando hacia un lateral, no lo podían tener de frente, era imposible. Que cuando la enfermera fue a buscar a Mullen no advirtieron ningún cambio en el flujo de sangre. Que después cuando vino el anestesista se apuraron a terminar y cerrar. Que no recordó si la enfermera le tomó la presión. Que no sabía si era habitual operar sin monitoreo, porque no es algo que tenga en cuenta. Que creía que se deberían colocar los electrodos. Que estaba acostumbrada que siempre se colocaban los electrodos en el Sanatorio y en otro ámbito, que tal vez en alguna situación el Doctor Mullen Consideraba no necesario colocárselos. Que no recordaba si en otra oportunidad Mullen aplicó la anestesia y no colocó los electrodos. Que siguió trabajando un tiempo en cirugía en el Sanatorio. Que la relación entre Mullen y Migliorero era normal. Que no lo vio más al Dr. Mullen. Que siguió viendo al Dr. Migliorero, al que ha visto muy mal. Que el día de la cirugía retiró su mesa y se quedó afuera. Que no escuchó ningún tipo de intercambio de palabras entre Mullen y Migliorero. Que no estuvo presente cuando se lo comunicaron a la familia. Que se quedó delante de la parte de cirugía, se quedó sentada, sintió llantos y gritos. Que cuando le hicieron la anestesia al paciente la dicente estaba en la parte derecha, de espalda hacia el paciente, una vez que lo pasaron, retiraron la camilla, hicieron la asepsia de la zona a intervenir, los cirujanos se fueron a lavar, se trasladó hacia la zona izquierda, se colocó el equipo de rayos y antes de que se desplegaran los campos quirúrgicos no lo vio mas a Mullen. Que la orden de iniciar la intervención la daba el anestesista. Que no sabe quién le dio la orden a Migliorero de iniciar la cirugía. En relación a las maniobras de resucitación, el Dr. Mullen estaba sobre la cabecera del paciente asistiéndolo, no sabía qué maniobras, escuchaba la ruptura de ampollas, hacía alguna medicación, pero no sabía bien qué. Que no podía precisar un lapso temporal entre que la enfermera lo fue a buscar apurada y regresó enseguida, podía ser un minuto. Calculó hasta la sala de médicos y habría menos de media cuadra, cuarenta metros. Que el radiólogo estaba en la parte derecha perpendicular al arco en “C” con la camilla del paciente frente a ella. Que desde su conocimiento el anestesista está a cargo de la colocación de los equipos de monitoreo. Los cirujanos se van a lavar cuando el paciente está ubicado en la camilla, luego de la asepsia que a veces lo hace la enfermera y a veces el cirujano, la dicente los viste la enfermera les ayuda a prenderse la ropa y listo. Que al Dr. Migliorero lo conoce desde el año 1994 aproximadamente, que como profesional tenía un buen concepto, una buena persona, muy sensible, con buen trato, que siempre había sido un buen profesional. Que son los médicos con la instrumentadora quienes colocan los campos quirúrgicos. Que Carlos Calandreli era el radiólogo. Que no vio cuando Mullen se retiró, porque estaba con las mesas en el lado derecho, y luego cuando los cirujanos se fueron a lavar, se trasladó con sus mesas y cuando volvieron armaron los campos, sin ver la dicente al anestesiólogo. Que no era posible que el Dr. Mullen estuviera detrás del arco en “C”, y no haberlo visto. Que exhibida la pericia planimétrica de fs. 847/848, indicó que entre un ambiente y otro había puertas, la puerta del quirófano, la de cirugía, el salta botas donde está la sala de médicos y para acceder al office hay que pasar la puerta de cirugía. Que entre el inicio de las maniobras y la llegada del desfibrilador fue casi inmediato. Que al mismo lo fue a buscar la enfermera a terapia. Que en ese quirófano estaba ella y asistía a todos. Que no sabía si debía controlar por encargo del anestesista al paciente. Que el anestesista ya no estaba presente al inicio de la operación, que nadie comentó nada sobre el anestesista, que el médico no requirió al anestesista. Que en ningún momento se lo llamó. Que no le llamó la atención la ausencia del anestesista y que si a los traumatólogos no les llamó la atención ella no podía llamarlos no era su misión; y Córdoba relató que trabajaba en el Sanatorio Azul desde hacía 25 años en el área de quirófano. Que recordaba el día que falleció Leonardo Villarruel. Que el horario de inicio no lo sabía con exactitud -entre ocho y ocho y media-, que fue la primera cirugía. Se pidió el paciente y se lo recibió por el transfer, lo recibió la dicente, se lo llevó con la misma camilla porque venía con una tracción e ingresó al quirófano y empezó el proceso de anestesia y la preparación del mismo. Que se ocupó de la instrumentadora y de los médicos, alternando su trabajo. Que era la única enfermera en quirófano. Que el Dr. Mullen aplicó la anestesia en la camilla de traslado. Que Mullen ingresó al quirófano empezó el manejo de la anestesia y la dicente le alcanzó las cosas. Que no recordó si Mullen lo entrevistó. Que no recordaba quien trasladó a Villarruel a la camilla quirúrgica, pero que siempre lo hacían los médicos que estaban en el quirófano, en este caso los Dres. Mullen, Migliorero, Fucci y Baldini. Con precisión recordó que estaban Mullen y Migliorero, no así si la misma prestó ayuda en dicha tarea. Que luego de ello se le retiró la tracción y se le hizo el lavado, mientras ella les alcanzaba los elementos. No recordó haberle colocado a Villarruel los electrodos de monitoreo, ni que alguien se los haya colocado. Que los mismos se pueden colocar antes o después del despliegue de campos quirúrgicos. Que Villarruel no estaba monitoreado. Tampoco recordó si tenía el dedal colocado ya que la misma se encontraba alcanzándole las cosas a la instrumentadora. Que el encargado de colocar el dedal y los electrodos era el anestesista. En relación al armado de los campos quirúrgicos, le alcanzó las cosas a la instrumentadora, y una vez que ellos están cambiados hacen el armado del campo estéril. Que el Dr. Mullen salió del quirófano, no recordando en qué momento. Explicó que estaba desplegado el arco en “C”, la instrumentadora estaba del otro lado, y la dicente estaba yendo y viniendo, alcanzándole las cosas a la misma. Que al salir Mullen no le dio ninguna instrucción. Que no recordaba haber visto la pantalla encendida del monitor, tampoco un alerta. Que advirtió que Villarruel estaba descompensado porque estaba hablando con él durante la cirugía. El mismo le contaba que tenía una micosis, que tenía o se había ido a comprar una crema, y la dicente le aconsejaba como debía aplicársela. Que pasó a darle algo a la instrumentadora mientras le explicaba que se tenía que higienizar bien para hacer el proceso del antimicótico, y en un ratito –habrá sido un minuto-, cuando volvió le preguntó algo y no contestó nada. Y ahí se dio cuenta que algo pasaba, alcanzaba a ver la cabecera asomándose –haciendo una maniobra- es decir estirándose porque estaba el arco en “C”, ya que no estaba del lado de la cabecera, detrás de los campos. Ahí pasó por donde estaba el arco en “C” y lo llamó al Dr. Mullen que estaba pasando el pasa botas, viniendo de la sala de médicos, no alcanzando la dicente a llegar a la misma. Que se le fue exhibida la filmación producida en el marco de la instrucción suplementaria e incorporado por lectura al debate y señaló la sala médicos, el pasa botas mencionado, el pasillo desde donde se asomó, el transfer de traslado, la sala donde lavan el instrumental, los muebles donde se guarda el arco en “C” y los aparatos de laparascopía, las dos puertas que hay que atravesar para llegar al office, el quirófano, máquina de anestesia –respirador y monitores-, el aspirador, la mesa que estaba del otro lado, y el arco en “C”. Que por un lado no se podía pasar y del otro estaba el arco en “C”, para pasar saltaba el mismo. También indicó la mesada con medicación y el otro quirófano. Que ella estaba del lado de los pies, asistiendo a los cirujanos, vestirlos, ayudarlos a pintar y luego con la instrumentadora, desde los campos quirúrgicos hacia la puerta en la mayor parte de la cirugía. En la cabecera no recuerda si había alguien. Que Mullen hizo la anestesia y se fue. Que cuando advirtió la descompensación lo fue a buscar y lo encontró en el pasa botas, que lo vio antes en el quirófano pero no sabe cuando ingresó o no. Que cuando no le contestó lo miró a Villarruel y no le respondió, que lo buscó a Mullen y le dijo que el paciente no le había respondido. Que Mullen pasó directamente a la cabecera, lo entubó –porque estaba con una anestesia raquídea- y después la dicente pasó a los pies y le daba las cosas a la instrumentadora para la curación. Que le pidieron y le alcanzaron de terapia un desfibrilador, que no sabía quién se lo pidió y la dicente lo requirió a terapia que está pegada al costado, atravesando tres puertas, pero no recuerda por dónde lo ingresaron. Que Mullen le solicitó la “caja de paro” que estaba en el quirófano de al lado, porque hay una sola para los dos quirófanos. Que fueron a buscar el de terapia porque el que había en el quirófano n°1 era antiguo, pero funcionaba. Que cuando lo fue a buscar Mullen no le hizo ninguna referencia. Que no recordó si Mullen le dio instrucciones a los cirujanos. Que en la reanimación intervinieron el Dr. Mullen, el Dr. Vaustat, el médico de terapia, el Dr. Burgos y el Dr. Regazzoni –que ingresaron después-. Que no participó de la reanimación. Que en ese momento la dicente se dedicó a asistir a la instrumentadora y sacar el arco –que estaba al tiempo de advertir la descompensación-. Que no escuchó alertas, sólo advirtió que Villarruel no le contestaba y estaban charlando. Que en otras cirugías era frecuente que Mullen se retirara del quirófano, así como otros anestesistas como el Dr. Vaustat, que al hacerlo no le deban ninguna indicación. Que siempre estaban en el área del quirófano la que incluía la sala de médicos, ya que es donde se cambian previo a ingresar al quirófano. Durante la cirugía no le tomó al paciente la presión arterial, ni le midió el oxígeno, tampoco vio que Mullen lo hiciera. Que exhibida que le fue la hoja de cirugía de la historia clínica obrante a fs. 71, indicó que esa hoja la completa el anestesista, no sabía cuándo lo hizo. Destacó que las carpetas se completan en quirófano, porque la historia clínica entra al lugar con el paciente. Que exhibida que le fue la planilla de fs. 69 reconoció su letra, donde se asentó la medicación y material descartable que se usó. Que leyó la misma donde se consignó la utilización de solución fisiológica, atropina, bipuvacaina, fentanilo, atropina, adrenalina, dopamina y bicarbonato. Que en la parte que dice unidades, se asentó 5 frascos de solución fisiológica, una unidad de atropina, una unidad de bipuvacaína, y una unidad de fentanilo, doce unidades, quince unidades, y al lado anotó el material descartable las jeringas, las agujas y la sutura. Que dichos datos los consigna en la cirugía o luego de ella cuando vieron lo que utilizaron. Que mientras ella dialogó con el paciente el Dr. Mullen no estaba en la cabecera. Que no recordó el tiempo que transcurrió entre que ingresó Mullen y que trajeron el desfibrilador, porque le estaba alcanzando cosas a la instrumentadora, retirando la ropa. Que el arco en “C” lo retiraron cuando comenzaron a reanimarlo. Que los masajes cardíacos los realizaron el Dr. Mullen, el Dr. Vaustat, el médico de guardia de terapia y Eduardo Burgos. Que graficándose el lugar del hecho, indicó por dónde se manejaba, dónde estaba la instrumentadora y los cirujanos Migliorero, Fucci y Baldini. Señaló que por el otro lado no había paso. Que no prestó atención si estaba puesto el dedal. Que el paciente se pasó a la camilla de cirugía, y Mullen no se fue de inmediato, se retiró posteriormente. Que para transitar por un lado había que levantar una pierna para saltar para el arco en “C”. Que no lo vio regresar durante toda la cirugía. Que no es posible que no vieran salir a Mullen. Que no había nadie controlando al paciente, no estaba Mullen ni la dicente fue delegada para esa función. Que era normal que los pacientes se duerman durante la cirugía, sólo le llamó la atención que no hubo respuestas cuando hacía instantes que habían estado hablando, teniendo un dialogo fluído. Que era frecuente por parte de otros anestesistas que se retiraran de la cirugía, que le habían indicado en otras oportunidades que fuera a llamar al anestesista porque advertían que no estaban. Que no recordaba si Migliorero le había pedido que buscara al anestesista por una consulta de la cirugía o porque tenía que estar y que no sabía si por protocolo tiene que estar. Estos dos testimonios de medular trascendencia, fijan de manera conteste y contundente que el médico a cargo de la anestesia arribó al quirófano n° 2 del Sanatorio Azul estando ellas presente preparando lo que era de sus incumbencias en dicha sala, junto al paciente Villarruel en la camilla de transporte; que en dicho lugar se le aplica la anestesia subaracnóidea, sin conectarlo ni antes ni después de ello al monitoreo multiparamétrico; que habiendo llegado los médicos traumatólogos a cargo de la cirugía al quirófano, éstos con ayuda de la enfermera pasan al paciente a la camilla de cirugía y para cuando comienzan a desplegar los campos quirúrgicos, el mencionado médico a cargo de la anestesia ya había abandonado la sala de quirófano para no regresar; no habiendo sido llamado en ningún momento para que volviese; que estando próximo a la finalización de la cirugía, la mencionada Córdoba advierte que el paciente Villarruel no contesta una pregunta suya por lo que sale del quirófano en busca del médico a cargo de la anestesia y por último que era habitual que el mencionado médico a cargo de la anestesia abandonara la sala de quirófano y no dejara a nadie a cargo de su tarea.

Lo relatado por los médicos traumatólogos que intervinieron en carácter de primer y segundo ayudante del médico a cargo de la cirugía, doctores Oscar Antonio Fucci e Ignacio Andrés Baldini, respectivamente los que merecerán un análisis posterior y los dos médicos traumatólogos y el anestesiólogo, que estaban operando en el quirófano n° 1 del Sanatorio Azul, contiguo al del suceso aquí ventilado, doctores Eduardo Tristán Hilarión Burgos, Pablo Ernesto Regazzoni y Diego Leonardo Vaustat.- Así, Eduardo Tristán Hilarión Burgos dijo que era médico traumatólogo y trabajaba en el Sanatorio Azul desde el año 2001 y era socio accionista minoritario del Sanatorio. Que el día del hecho cuando estaba terminando la cirugía creía que con el Dr. Regazzoni –porque no lo recordaba bien- y el Dr. Vausat era el anestesista, en el quirófano de al lado donde se encontraban practicando otra cirugía, el paciente había entrado en paro, lo intentaban reanimar y se acercó a colaborar. No recordó si alguien pidió ayuda. Que cuando entró al quirófano n°2 estaban el Dr. Mullen, el Dr. Migliorero y el Dr. Fucci, la enfermera y la instrumentadora, suponía que ya habían sacado el arco en “C”, pero no lo recordaba, o al menos no debería haber estado. Que en la reanimación participaban todos en conjunto, porque en general se rotan para realizar el masaje cardíaco, porque es una situación cansadora, entre ellos Mullen, Migliorero, Fucci, Vaustat y un médico de terapia. Que el paciente tenía colocados los electrodos de monitoreo y estaba entubado. Que se aplicaron drogas, en general el médico anestesiólogo o terapista administra las mismas y ellos son como la mano de obra. Que recordaba que el desfibrilador estaba el quirófano, porque se usó. Que habitualmente está en el quirófano al costado. En cada quirófano debería haber uno, nunca controla esas cosas. Que en una cirugía, antes de su inició el paciente era anestesiado y se le preguntaba al anestesiólogo si podía empezar. Que los campos quirúrgicos se desplegaban antes de empezar con el paciente ya anestesiado, y después de la colocación de los equipos de monitoreo. Que había operado con el Dr. Mullen en ambos quirófanos. Que le había sucedido que el mismo se ausentara de la cirugía. Que en general no se daba cuenta porque estaba concentrado en la cirugía y si necesitaba hacerle una consulta lo llamaba y venía. Mientras él no estaba, el paciente lo controla quien Mullen indicara. Que se abocaba a su tarea, no percibía si se retiraba, y tampoco dialogaban, cada cual con su tarea repartida. El dicente se ocupada de la cirugía y el anestesista de la anestesia y el control. Que cuando se retiraba se ocupaba quien él indicara, el asistente de anestesia o la enfermera. Que cuando había advertido su ausencia, lo había llamado, porque por ejemplo el paciente se mueve o dijo algo y no entiende qué, para que se fijara. Que no sabía a dónde se iba porque el dicente estaba dentro del quirófano, le avisaba a la enfermera y volvía en cuestión de minutos, segundos, menos, y que si lo hacía llamar no se resentía la relación entre ellos. Que el quirófano número dos tenía el equipamiento correcto y era chico. Que los pre-quirúrgicos los evaluaba en el consultorio y en su defecto sino antes de la cirugía y el anestesiólogo también lo hacía. Que su concepto respecto de Mullen como anestesiólogo era bueno. Que no estaban pendientes del anestesiólogo, se abocan a las cirugías, lo importante es que el paciente esté bien y tranquilo. Que el equipo se divide en el anestesiólogo –solo o con la enfermera circulante- y el cirujano y sus ayudantes, tenían roles separados. Que el anestesiólogo no estaba bajo su mando, no le tenía que dar ninguna orden, él tiene como función hacer que el cirujano no se entere que está operando. Que dentro de los campos quirúrgicos estaba el telón que no le dejaba ver la cara del paciente ni al anestesiólogo. No se enteraba si el mismo estaba o no dentro del quirófano, confiando en que el anestesiólogo hacía su trabajo. Que su misión en una cirugía era resolver el problema que tenía el paciente. Que no tenían cirugías tan complejas como para pensar que su misión es que el paciente saliera vivo de la cirugía. Que no se considera responsable si su paciente no despertaba de la cirugía. Que no verificaba el monitoreo del paciente porque no le correspondía y si el anestesiólogo estaba ausente y al ser llamado no venía, supone que gritaría más fuerte para que lo hiciera y en su defecto llamaría al anestesista del quirófano de al lado. Si lo mandaba a buscar tenía que venir, porque también era su paciente. Que no sabía si el anestesiólogo hablaba con los padres de los menores, creía que en general no. Que el dicente hablaba con ellos, en cuanto a los riesgos de la anestesia se le explicaba pero no en detalle, si ellos no preguntaban no sabe. Que les explicaba lo mínimo e indispensable. Que el consentimiento lo firmaban en el ingreso y le llegaba la historia clínica con la firma del consentimiento y particularmente la relación médico paciente que tenía el dicente mas allá de los papeles era de confianza con sus pacientes. Que en la cirugía no advertía si el paciente estaba o no monitoreado, confiaba en que lo estaba porque estaba del otro lado del telón. Que los aparatos de control emitían sonidos, pero no le prestaba atención, podría estar o no. Que si el sonido cambiaba de ritmo eso le hacía alertar, le llamaba la atención. Que en días previos operó en el quirófano n°2 con Mullen. Que en el caso de una cirugía como la del caso el cirujano no tenía visión de la cabecera del paciente, porque existía el telón. El cirujano ve sólo la parte del cuerpo que se ha de intervenir y era posible que el anestesista se fuera y no advirtiera su salida, en una situación como la del hecho. En relación a las drogas a aplicar durante la reanimación era responsabilidad y decisión del anestesiólogo. Que el concepto que tenía de Migliorero era muy bueno y lo conocía desde el año 2001. Que en general no prestaba atención a la colocación de controles de monitoreo, que le preguntan al anestesiólogo si se puede empezar. Que confían en el anestesiólogo. Que desconoce si la anestesia incluye la conexión de los electrodos. Que en general en anestesia raquídea los electrodos se los colocan después porque como son cables, pueden molestar. Que la enfermera circulante pasa de un campo a otro, depende los equipos que se utilicen, hay veces que es más fácil y hay veces que debe ser más cuidadosa. La camilla estaba ubicada en forma central y hay espacios libres. Que la Dirección – Directora y el Director médico, y grupo de mayores accionistas- del Sanatorio se encargaba del staff de médicos, que como accionista menor no participa de dichas elecciones. Finalmente mencionó que creía que Mullen tenían el título de anestesista. Que cuando ingresó al Sanatorio le parecía que no había presentado los títulos, sí en el Círculo Médico y en el Colegio de Médicos. Que no recibió quejas de otros colegas respecto de Mullen desde el punto de vista médico. Que las tareas de reanimación fue de aproximadamente una hora. Que sólo masajeo, que en esa situación solían aparecer signos vitales pero podían ser ficticios por la estimulación mecánica.   Pablo Ernesto Regazzoni refirió que era especialista en traumatología y trabajaba en el Sanatorio Azul. Que el día del hecho estaba operando en el quirófano de al lado donde sucedió el hecho y se enteró cuando terminó su cirugía. Que su paciente ya estaba despierto cuando entraron a buscar al anestesista; y se enteró de que había una complicación con el paciente de al lado. Que se encontraba en el quirófano número uno, y el hecho sucedió en el número dos. Que el n°1 era más grande y que su asignación se hacía por la complejidad de la cirugía. Mencionó que no sabía quién fue a buscar al Dr. Vaustat, no participó de la reanimación. Específicamente refiriéndose al Dr. Mullen manifestó que había operado con él y que en alguna otra oportunidad se había ausentado del quirófano. Que esa conducta era frecuente, no sabía a dónde iba, que no podía determinar el tiempo, porque cuando estaba operando estaba en su situación de trabajo plena, lo hacía llamar por una enfermera. Que no recordaba que avisara que se iba. Que no recordaba haber operado sin monitoreo. Que a veces sí verifica el monitoreo y a veces no. Que no recordaba si alguna vez, operando con Mullen, advirtió la falta de monitoreo. Nunca ha requerido que se bajen los sonidos de las alarmas, y tampoco recordó que Mullen las bajara. Que había operado en el quirófano dos, que era acotado pero estaba correctamente equipado. Creía que había un desfibrilador para los dos quirófanos. Nunca lo ha tenido que utilizar. Que su relación con Muller era buena. Que si lo mandaba a la llamar, éste lo aceptaba. Que la relación con Migliorero era de trabajo, comparten el Sanatorio, que tenía un buen concepto. Que antes de la cirugía revisaba los exámenes pre quirúrgicos, así como también la firma el consentimiento, que normalmente lo hace cuando se interna. Que en casos de cirugías de fémur de pacientes de más de siete días de internación, el dicente heparinizaba al paciente. Que lo aprendió en la residencia, ya que al paciente postrado había que evitarle trombos, y la heparinización era el método. Que los controles de monitoreo emiten un ruido característico, que se los escuchaba, no siempre porque a veces si estaba abocado a la cirugía se abstraía. Que escuchaba el “bip” y que si se disparaba una alarma el ruido era más fuerte y que en el quirófano dos estaba siempre con volumen. Que durante la cirugía, en determinadas circunstancias tenía diálogo con el anestesista –por ejemplo operación de columna-. Que en cuanto al proceso previo a la cirugía manifestó que el anestesista anestesiaba en la mesa de transporte en el caso de una fractura de fémur. Que cuando le colocan la anestesia normalmente le ponía el dedal y controlaba la presión. Que luego se higienizaba el cuerpo y se colocaban los campos quirúrgicos y comienza la cirugía. Que antes de colocar los campos se ven los monitores, luego de ello no. Que solía verlos, pero lo dejaba en manos de quien correspondía. Que si el paciente estaba anestesiado –raquídea- sin dolor, se comenzaba con la cirugía en el momento que el dicente determine, una vez confirmado que el paciente está anestesiado firmemente, se comienza la cirugía. Que se comprueba cuando se lo apretaba con algo punzante, si es necesario se refuerza la anestesia. Que el médico anestesiólogo podría salir de la cirugía por algún motivo. Que podrían pasar estas descompensaciones fatales, nunca le pasó en diez años. Que el que estaba a cargo de la anestesia era el anestesista. Que una vez que comprueba que no hay sensibilidad en la zona de la cirugía, inicia la misma y en su caso no le consulta al anestesiólogo. Que ha operado en quirófanos más pequeños que el n°2 del Sanatorio Azul, que actualmente se sigue operando. Que en el caso de la cirugía como del caso, una vez desplegados los campos, la cabecera quedaba fuera del campo de visión del cirujano que se aboca a lo que le compete. El campo quirúrgico denominado estéril compete a aquel donde se realizará la cirugía, y el no estéril alude a la cabecera del paciente y monitoreo donde estaba el anestesista. Que en una cirugía como la del caso, con el equipo de rayos en “C” desplegado, era posible que no advirtiera quien entraba o quien salía del quirófano porque estaba abocado en lo que estaba trabajando, no viendo alrededor qué es lo que sucede. Que no le ordenaba nada al anestesista salvo un sangrado que le importase y le impida continuar con la cirugía. Que el control de monitoreo y dedal estaba a cargo del anestesista. Que al momento del fallecimiento de Villarruel, el Jefe del Área Quirúrgica era el doctor Montanelli. Que el equipo quirúrgico está integrado por el cirujano, los ayudantes y anestesista, pero no tiene incidencia sobre él salvo en lo ya mencionado. Que los controles eran el dedal, el tensiómetro y los electrodos que van a la región cardíaca –que se colocan en la zona del corazón- eso era inicial y que después que se desplegaban los campos. Que nunca se operan en la mesa de tránsito. Que lo pasaban los cirujanos, y a veces ayuda el anestesiólogo. Que el campo quirúrgico son telas estériles, de un lado y del otro. Que la división se desplegaba por encima de la cintura, que no lo ve porque no le presta atención y porque no le ve la cara. Que no veían los movimientos de las personas que estaban atrás porque las telas son gruesas. Que no ingresa nadie y nadie traspasa ese telón. Las personas que estaban de un lado y de otro debían permanecer en el quirófano hasta que terminaba la cirugía. Que el quirófano n°1 estaba siempre Vaustat. Que estaba con el dicente, el Dr. Eduardo Burgos que también fue y ayudó. Que en las oportunidades que tuvo que llamar a Mullen –más de una vez- fue con campo desplegado, por un sangrado, y al tratar de corregir ese problema lo advirtió, lo mandó a llamar, y venía enseguida. Que era necesario que esté en todos los casos. Que en el quirófano n°2 hay una sola puerta que queda del lado del cirujano. Si el anestesista sale, podría pasar por detrás y no advertirlo. Que como jefe de cirugía, el anestesista se encarga de todos los controles y se confía en ellos. Que las veces que ha visto los mismos se colocan antes de los campos, pero no ha prestado atención. Que en cirugías como la del caso también se utilizó un equipo de rayos, “arco en C”. Que exhibidas que les fueron las fotografías nro. 76 y 94, expresó que se trataba del quirófano dos, el “arco en C” que se colocaba por la izquierda o por la derecha dependiendo el lugar a operar. Que la camilla estaba en esa posición y se puede correr un poco. Siempre la cabeza estaba por detrás. Señaló la mesa de anestesiología. Que el anestesista debía estar en la cabecera del paciente. Que los campos estaban por el ancho de brazos, por encima de sus hombros. Que su visión no comprende al paciente, sí a las personas que están al lado, dentro del campo quirúrgico. Que la capacidad de circulación era reducida. Que probablemente si el anestesista salió tuvo que haber pedido permiso, o no le fue tan fácil circular. Que nunca un anestesista le había pedido permiso para salir. Que en la cirugía se cubría al arco en “C” por cuestión de esterilidad con una tela similar –señalando en la fotografía que se le exhibió-. Que su colocación podría dificultar la visión del cirujano respecto de los movimientos del anestesista. Que una vez colocados los campos ingresaba el arco en “C” y permanece hasta la finalización de la cirugía. Que los campos quirúrgicos los despliegan los cirujanos. Que en casos como el presente se suele hacer tracción esquelética que se realiza en el quirófano o en la habitación, siendo ella una intervención mínima, que se utiliza un motor estéril y todos los materiales estériles. Finalmente mencionó que el anestesiólogo no tenía ayudante, si no está no hay nadie que pueda suplir su función.   Y Diego Leonardo Vaustat en su declaración de fs. 94/96vta., que fuera incorporada por su lectura al debate por acuerdo de todas las partes sostuvo que “...trabajo en el Sanatorio Azul hace exactamente cuatro años, fui contratado como anestesista. El día en que fallece el menor Villarruel yo estaba operando en el quirófano de al lado, era un paciente del Dr. Regazzoni, era una columna. Yo estaba despertando a mi paciente cuando el Dr. Eduardo Burgos me viene a avisar que me necesitaban al lado, entonces yo fui inmediatamente para el quirófano de al lado. Cuando entro veo al Dr. Mullen a la cabeza del paciente haciéndole masajes cardíacos y el equipo quirúrgico estaba terminando la cirugía. El paciente ya estaba entubado y con la máquina -de la mesa de anestesia- encendida. En mi presencia, colocamos drogas de reanimación: adrenalina y atropina. Utilizamos la misma vía venosa que ya tenía colocada el paciente. Nos íbamos turnando para hacerle los masajes cardíacos. Cuando yo llego al quirófano donde estaba el menor Villarruel, el equipo de desfibrilación ya estaba en el quirófano, lo habían traído de terapia. No sé quien lo trajo en ese momento, generalmente lo trae la enfermera que era circular de ese quirófano. En el quirófano donde yo estaba operando había un equipo de desfibrilación pero como es más antiguo, siempre solicitamos el de terapia porque es más preciso. También vino a colaborar en la reanimación el DR. Ramos, que era quien estaba de guardia en la terapia. Preguntado por la Fiscalía responde: Es frecuente que se opere en simultáneo, utilizando ambos quirófanos. Generalmente yo opero en el quirófano grande, en el número uno, por que como voy mas temprano, agarro ese. O sea que arranco con la primer cirugía, que siempre va al quirófano grande. Ese día habíamos arrancado a las 8.00, en cambio al lado habían arrancado a las 8.30 hs., que es el horario en que llega el Dr. Mullen. Cada uno de nosotros decide las drogas a suministrar, provenimos de distintas escuelas, pero las drogas que provee el sanatorio son las mismas y las anestésicas son las de mejor marca. Preguntado por la Fiscalía responde: El anestesista debería estar toda la cirugía dentro del quirófano, en la cabeza del paciente. Puede ocurrir que tenga que salir, sea para ir al baño, tomar algo, pero siempre la situación queda controlada, se le avisa a la enfermera. Nunca se sale del quirófano mas de cinco o diez minutos y siempre se permanece dentro del área quirúrgica. No sé si el Dr. Mullen solía salir del quirófano durante las cirugías. Desconozco si el día de la cirugía de Villarruel él estaba dentro del quirófano, yo estaba operando al lado. Yo tengo una relación de colegas con Mullen. Preguntado por la Fiscalía responde: Nosotros al paciente lo conocemos el mismo día de la cirugía, conversamos antes, lo alertamos sobre el ayuno, las alergias. Analizamos junto al cirujano los análisis y estudios realizados previos a la cirugía. El cirujano lo analiza en el consultorio y nosotros lo analizamos en la cirugía. Si hay algún riesgo suele no llegar a cirugía, o llega luego de ver al cardiólogo. Todo depende del caso y si de hay alguna sospecha. Preguntado por la Fiscalía responde: Yo he operado en el quirófano n°2, si bien es pequeño, ello no me impedía, como anestesista, permanecer dentro del quirófano durante la cirugía. El control cardiológico durante las cirugías lo realizo mediante la colocación al paciente del dedal que lo conecta a la máquina medidora de la oxímetría y mediante la colocación de los electrodos que permiten seguir el ritmo cardíaco, a través del monitor. En una operación raquídea lo hago de esta manera. Ambos quirófanos del sanatorio tienen las dos máquinas respectivas. Desconozco cuál era la práctica de Mullen. Preguntado por la Fiscalía responde: Teniendo a la vista la hoja de la historia clínica correspondiente a las drogas anestésicas utilizadas durante la operación de Villarruel manifiesta que es la droga que habitualmente se utiliza en este tipo de cirugías. Para el bloqueo raquídeo se suele utilizar Bupivacaina, hirpervárica a 0.5 %, y fentanilo. Las cantidades y proporciones dependen del peso del paciente, de la edad, de la duración de la cirugía. Yo dejo constancia de la dosis suministrada en la ficha de anestesia. Exhibida que es la ficha de anestesia correspondiente a la historia clínica de Villarruel, manifiesta que advierte que en dicha ocasión el DR. Mullen no dejó constancia de las dosis suministradas. Asimismo, manifiesta que no se suele escribir el anverso de dicha ficha si la operación concluyó con éxito. Exhibida la hoja de la historia clínica que posee el electrocardiograma, manifiesta desconocer quién es el cardiólogo que lo confeccionó por que carece de firma y sello. Dice que debería estar informado por el cardiológo. Que los suelen realizar las enfermeras del piso. Que pese a su especialidad, anestesista, está en condiciones de leer un electrocardiograma y decir si es normal o no. Que exhibido el electrocardiograma del paciente Villarruel advierte -a simple vista- que es un electro normal, que tiene una pequeña hipertrofia, que es frecuente en pacientes obesos. Preguntado por la Fiscalía responde que existe una única "caja de paro", -es decir un botiquín que tiene las drogas especiales y necesarias para asistir un caso de paro cadiorespiratorio, se las aisla para que no se confundan- para ambos quirófanos. Generalmente esa caja se guarda en el quirófano uno. Cuando yo fui a auxiliar al Dr. Mullen la caja ya estaba en el quirófano dos. Preguntado por la Fiscalía responde: cuando yo llego al quirófano dos, el paciente tenía los electrodos conectados y el oxímetro, pero no marcaban nada. El electro marcaba actividad eléctrica sin pulso, es uno de los ritmos de paro. En un momento se fibriló pero las drogas producen eso. Yo no sé si durante la operación el paciente estaba conectado al electrocardiograma, cuando yo llegé al quirófano sí lo estaba. Los que realizamos los masajes cardíacos fuimos el DR. Mullen, el Dr. Burgos, el Dr. Ramos y yo. También colaboraron todos los que estaban presentes: Fucci, Migliorero. Estuvimos una hora intentando la reanimación, en ningún momento salió. Yo fui el que utilizó el desfibrilador. Preguntado por la Fiscalía responde que generalmente en mesa de entradas son los que hacen firmar la hoja del consentimiento. Yo siempre antes de arrancar una cirugía me fijo si está firmado el consentimiento. Preguntado por la Fiscalía responde la decisión de heparinizar a un paciente previo a la cirugía le corresponde al traumatólogo. No existe consenso en este punto, mientras que los clínicos en general prefieren suministrar heparina en este tipo de cirugías, -es decir, en las protésicas-; los traumatólogos suelen rechazarlo, por que aumenta el sangrado. Pero es una decisión en la que los anestesistas no intervenimos. Preguntado por la Fiscalía responde que el Dr. Mullen me merece un buen concepto como colega, así también el Dr. Migliorero. Preguntado en este acto sobre si desea agregar algo más MANIFIESTA que NO…”.

Tanto Burgos como Vaustat, no obstante las genéricas referencias y descripciones de los procedimientos médicos que habitualmente llevan a cabo los traumatólogos a cargo de las intervenciones quirúrgicas como la de los anestesiólogos, con algunas visibles respuestas esquivas por parte del primero, admitieron que resultaba práctica frecuente que los anestesiólogos de ese Sanatorio se ausentaran del quirófano.

También resultan trascendentes para fijar que a partir de su arribo al quirófano n° 2, el menor Villarruel ya estaba descompensado y con el médico a cargo de la anestesia haciendo las primeras maniobras con drogas de reanimación, entubado y conectado a los controles multiparamétricos, habiendo Vaustat ingresado y dirigido a la cabecera a colaborar en su especialidad en las referidas maniobras de resucitación, mientras que Burgos pidió autorización y dio inicio a los infructuosos masajes cardíacos que duraron aproximadamente una hora, sin lograr en ningún momento “sacarlo” de dicho cuadro.- Regazzoni por su parte, sin reticencias y de manera clara expuso que efectivamente Burgos al escuchar que algo sucedía en el quirófano n° 2 salió hacia allí al igual que Vaustat, permaneciendo él en el n° 1, explayándose sobre cuestiones generales de las prácticas de actuación del personal profesional y auxiliar en un quirófano y dejando absolutamente evidenciado que era costumbre habitual que el médico a cargo de la anestesia de Villarruel se ausentara en las cirugías en las que participaba sin dejar a alguien idóneo que lo reemplace, debiendo él, en más de una oportunidad, tener que hacerlo llamar o buscar para que regresara a cumplir con sus obligaciones profesionales.

Tal como fuera anunciado, merece ahora tratar los dichos del primer y segundo ayudante en la mentada intervención quirúrgica de Villarruel. Así, Oscar Antonio Fucci refirió que era médico traumatólogo y trabajaba en el Sanatorio desde hacía 32 años. Que estuvo presente en la cirugía en donde perdió la vida Leonardo Villarruel como primer ayudante, siendo el paciente del Dr. Migliorero, con quien trabajaba hacía más de veinte años, y que habitualmente se convocaban para las cirugías el día anterior y se ponían de acuerdo. La cirugía fue normal, reglada, sin complicaciones. Recordó que se trató de una cirugía normal, que estaban terminado de saturar piel cuando vio que hubo movimiento detrás del campo quirúrgico, y que la enfermera –Mariana Córdoba- vio algo que no era normal, pero ellos no veían al paciente. La cirugía comenzó de modo habitual, en la mañana, arribando el dicente cuando el paciente estaba en la camilla de cirugía. Que no recordaba quienes estaban en el lugar cuando llegó. Que no sabía quienes estaban, la enfermera seguramente, la instrumentadora armando la mesa y el anestesista con el paciente preparándolo, pero no sabía porque era un detalle muy preciso. Que estaba todo en preparación, que el anestesista seguro estaba, porque siempre está. Que aún no estaban desplegados los campos quirúrgicos, porque los mismos se despliegan cuando uno está en condiciones de comenzar. Supuso que el paciente tenía puestos los electrodos de monitoreo, pero no recordó haberlos visto. Que la complicación la advirtió la enfermera del quirófano, que pasó y vio algo que no era habitual pero que él no vio. Reiteró que no recordaba haber visto los electrodos colocados pero supuso que lo estaban porque no se hacían cirugías sin eso. Que los equipos estaban encendidos, y suponía que las alarmas también lo estaban, pero no recordó haber escuchado ninguna. Que puede haber sonado una alarma y no hacer caso. Que su trabajo consistió en abocarse a la rodilla, y su ubicación distaba de dos o tres metros aproximadamente de los aparatos de monitoreo. Consideró que era habitual que sonaran las alarmas, ante el mínimo movimiento e incluso hasta porque el paciente mueve un dedo pero ese día no escuchó ninguna alarma. Que exhibida que le fue la fotografía indicada como número 94 del CD de fs. 853, reconoció el quirófano número dos del Sanatorio Azul, señalando donde se ubicó ese día, hacia donde estaba, la cabeza del paciente sobre una almohadita, y hacia donde los pies y hacia donde la rodilla del mismo. Que los campos se despliegan a altura de las torres, donde se aísla para que no haya contaminación, no pudiendo precisar la altura exacta. Que ese día utilizaron un equipo denominado arco en “C”. Que un ayudante se ubicó de cada lado de la camilla. Que la instrumentadora con una mesa se ubicó a la derecha del cirujano con una mesa. Señaló el lugar de paso, destacando que era poco el espacio, y que se corría un poquito el arco para el paso. Que trabajó parado no pudiendo ver los equipos, dado que estaba a nivel del piso, sin tarima y de espaldas a la cabeza del paciente, tenía que sostener, separar y sostener la fractura para que el cirujano le ponga el enclavijado, entonces se ubicó de espaldas al paciente, frente al cirujano y a la puerta. En relación a si vió si salía o entraba alguien, refirió que generalmente hay movimiento. Indicó la mesa de la instrumentadora, el soporte del monitor y la puerta vaivén de acceso al quirófano la que se encontraba cerrada durante la operación, pero no se chocaban, se escuchaban ruiditos pero no se puedo estar concentrado en ellos porque sino no se hacía lo que tenía que hacer. Que la cirugía duró poco, entre 40 o 45 minutos. Que en las cirugías se ubicaba mirando hacía abajo, y en ciertos momentos se relajaba –haciendo un movimiento con la cabeza-, pero no era que estuviera aplicado a observar quien entra y quien salía del quirófano. Que al momento de retirar el arco en “C”, la instrumentadora estaba en su mesa, vió que la enfermera pasó para atrás y salió rápidamente, sin decir nada, suponiendo que fue a llamar al anestesista porque regresó con el – pero a quien no vio salir del quirófano-. Que hubo movimiento, y entró ella con él, pero no pudo precisar si habían ingresado otras personas porque las pudo ver. Que ya estaban terminando, haciendo el vendaje, y observó que estaban iniciando una reanimación. Que vio trabajar en la cabecera del paciente a los dos anestesistas porque después vino el otro. Que sólo vio que trabajaban. Que ambos hacían su trabajo. Que vio que el anestesista trabajaba, no pudiendo especificar en qué consistía el mismo. Que nunca se le murió un paciente en quirófano. Que la operación estaba terminada “piel...piel..” es decir, abrir piel efectuar todos trabajos necesarios y cerrar piel. Que confiaba en el trabajo del anestesista, no procediendo a despertar él al paciente. Que el otro anestesista vino rápidamente, desconociendo quien lo llamó. Que nadie les dio indicación alguna, se quedó a dos o tres metros en forma shockeante para ver que pasaba con el paciente, que no podía ir a molestar ya que no estaba técnicamente capacitado para intervenir. Que estaban sacando el arco en “C” y la instrumentadora estaba en su mesa. No pudo precisar si usaron el desfibrilador, indicando que el aparato siempre está en el quirófano –donde están los equipos de anestesia-, y no se toca. Que creía que sí lo usaron. Que no vio traer desfibrilador de afuera, como tampoco medicación. Que se quedó expectante e hizo maniobras de resucitación cuando los anestesistas y Eduardo Burgos estaban muy fatigados, para seguir e intentar sacarlo, pero su accionar no tuvo valor porque técnicamente no estaba preparado para reanimar. No recordó si Migliorero reanimó al paciente. Que no conversó con el paciente durante la cirugía, que no escuchó que hablara con alguien. Que en otras ocasiones había operado con el Dr. Mullen, y no había tenido problemas. Que resultaba habitual que el anestesista entre y salga, pero no lo controlaba porque sino no podía hacer su trabajo. Que el anestesista siempre se movía. Que los anestesistas del mundo entraban y salían, pero que más del área quirúrgica no salen, cinco metros, ocho metros. Que cuando el mismo se va, no es su especialidad verificar quién cumple su función, seguramente le dejaban a la enfermera indicado. El anestesista hace su trabajo y se confía en él, siempre está, que se haya movido no quería decir que no estuviera, siempre está. Se movían pero en el mundo se movían. Que vuelven enseguida, son instantes, no es que se van y están una hora afuera. Que no preguntaba a dónde iban. Que no sabía si atendían el teléfono, que el dicente no podía hacerlo. Que en el desarrollo de la cirugía había roles fundamentales de cumplir, que si él estaba conduciendo una cirugía que no era fácil, con un ayudante, la instrumentadora y otro ayudantes, los cuatro o tres, resuelven una situación. Que el anestesista tenía su rol y forma de conducirse. Que no pudo ver si incumplió el mismo que consistía en mantener al paciente hasta la finalización de la cirugía. Que el dicente no era quien para darle orden. Que nunca pasaba que el anestesista se fuera al inicio de la cirugía y no volviera. Que el anestesista debía monitorear al paciente, y si se advierte que no está monitoreado no se empieza, que esto lo decide el cirujano. Que cuando actuaba como cirujano verificaba antes de las cirugías que sus pacientes estén monitoreados siempre, luego del lavado pre quirúrgico, antes de desplegar los campos, observaba que todo estuviera conectado, sino lo advertía. Así como chequeaba que el consentimiento informado se encuentre firmado y controlaba los estudios pre quirúrgicos en el caso de pacientes ambulatorios dos o tres días antes en su consultorio, si estaba internado lo veía todos los días hasta que llegue la cirugía, y que si era necesario hacía consultas con otras especialidades. Que Migliorero es un excelente profesional y gran habilidad quirúrgica. Que el Dr. Mullen era anestesista destacado, que actualmente no trabaja en el Sanatorio desconociendo el motivo. A preguntas del letrado patrocinante del particular damnificado reiteró que no recordaba quiénes estaban presentes en el quirófano, pese a recordarlo el día 19 de mayo de 2016 al tiempo de declarar en la causa civil, siete meses atrás, aludiendo que podía deberse al tiempo de espera para brindar la presente declaración. Refirió que para iniciar la cirugía se le pregunta al anestesista ¿podemos comenzar?. Durante la intervención quirúrgica generalmente no hablaban con el anestesista, porque cada uno está concentrado en su trabajo, pero se escuchaba de un lado a otro. Que en una operación quirúrgica en el quirófano número 2 del Sanatorio Azul, con el equipo de arco “C” desplegado, generalmente el cirujano no advertía quién entraba y salía del mismo. Que al momento de fallecer Villarruel, no le constaba, pero que en algún momento había sido designado como Jefe del Área Quirúrgica al Dr. Mullen, que significaba controlar, el orden los horarios de las cirugías, la aparatología, pero no sabía si estaba vigente. Que los aparatos de reanimación los usaba siempre el anestesista.   E Ignacio Andrés Baldini expuso que era traumatólogo y trabajaba en el Sanatorio Azul hacía cinco años. Que estuvo presente en la primera parte de la cirugía de Leonardo Villarruel, siendo su función segundo ayudante del cirujano que era el Dr. Migliorero. La operación consistió en una fractura de fémur y colocar un clavo. Que se retiró una vez que se logró la estabilización de la fractura con el clavo, sólo faltaban colocar cerrojos y cerrar las heridas. Que hasta ese momento la operación se desarrolló con normalidad. Que esa mañana el Dr. Mullen realizó la anestesia en la camilla de transporte dentro del quirófano, al lado de la camilla quirúrgica para evitar el malestar del traslado del paciente. Una vez que se hizo la anestesia se pudo mover sin ningún problema. No recordó quien pasó al paciente a la camilla quirúrgica, pero supuso que todo el personal porque normalmente lo hacen los cirujanos, los ayudantes, los enfermeros y estimó que colaboró en esta tarea el anestesista porque el chico era de un tamaño importante. Que el paso siguiente fue preparar la zona quirúrgica, hacer un lavado previo al acto quirúrgico y una vez hecho eso se empezaron a colocar los campos por parte del equipo de cirujanos, y el anestesista y demás colocan la parte del monitoreo. No recordó si el paciente ese día fue conectado al sistema de monitoreo. Que dicha tarea normalmente se hace al principio de la cirugía cuando se están armando los campos quirúrgicos y preparando todo, pero en casos como estos una vez que pasan al paciente de una camilla a otra, se colocan los equipos, antes o durante el despliegue de los campos porque se puede trabajar simultáneamente. Que no podía precisar con certeza quien desplegó los campos aquel día, pero generalmente lo hace el cirujano con sus ayudantes. Explicó que la colocación del denominado “telón” forma parte de dicho campo, y que hasta ese momento pudo ver la cabecera del paciente, no recordando si estaba el Dr. Mullen. Mencionó que no recordaba si Leonardo estaba conectado, ni tampoco escuchar algún sensor. Que normalmente están los anestesistas, pero si Mullen entró o salió no lo sabía porque no prestó atención. Normalmente si hay movimiento de personal médico y no médico dentro del quirófano no se presta atención porque se aboca a su función que es el acto quirúrgico. Refirió que consideraba necesaria la presencia del anestesista durante la cirugía y que en caso de advertir su ausencia lo haría llamar. Que en otras oportunidades había participado de cirugías con el Dr. Mullen y ha tenido que llamarlo, pero ausentarse por mucho tiempo o que se vaya definitivamente nunca. Explicó que las salidas se traducían en ir baño, tomar algún líquido, hacer consultas con sus colegas, salidas así eran, pero no era algo que se retiraba del quirófano. Que dicha conducta era práctica de cada uno, algunos tiene más salidas que otros, pero al menos en su experiencia nadie se retira porque sí, salen por alguna cuestión en particular. Que cuando el anestesista se ausentaba quedaba el enfermero controlando, viendo al paciente, si está bien o no, si es que hacía falta, o si el mismo requiere algo, por ejemplo tomar líquido. Que no sabía si en alguna cirugía el Dr. Mullen no conectó un paciente al control paramétrico porque estaba separado el campo quirúrgico. Que no verificaba el funcionamiento de los mismos. Que veía los equipos siempre encendidos. Que una vez que colocaban los campos, lo que sucede de un lado no lo podía ver, que sólo veía su sector a operar que se separaba de todo el resto para evitar las contaminaciones. Que desde allí no ve el monitor, por lo que no podría advertir alguna variación en el flujo sanguíneo. No obstante, ante este supuesto, realizaría la consulta al anestesista, y en el caso de que no esté, tendría que llamarlo. Que nunca lo ha tenido que llamar por alguna complicación. Que generalmente entran y salen, y que normalmente vuelven. Que en el acto quirúrgico se abocaba a su tarea, y si se daba cuenta que no estaba lo llamaba. Que una vez que el paciente estaba anestesiado se podía comenzar con el acto quirúrgico. Que una vez que la anestesia está realizada y el paciente no tiene dolor, se comienza la cirugía. Que ello se verificaba en el momento, al controlar que el mismo no tenía funciones motores ni sensitivas al tocarlo. Que antes de comenzar la cirugía no se verifica que el equipo de control de monitoreo se encuentre conectado, porque no es una práctica que el dicente tuviera que hacer. Que cuando se retiró del quirófano, todo estaba en aparente normalidad, no recordando si el paciente hablaba o conversaba. Que en ese momento aún estaba colocado el arco en “C”, lo que provocaba que había medio metro de cada lado de circulación. Que lo fue a buscar gente de Policía Científica por una urgencia, específicamente Santillán el enfermero, y al retirarse no vio al Dr. Mullen. Refirió que la cirugía que se realizó se denomina de alta complejidad porque era una fractura de un hueso importante, y la situación que lo generó era un trauma de alta energía. Que en su experiencia, nunca le sucedió que se le haya descompensado un paciente. En relación al Dr. Mullen, refirió que no podía juzgarlo porque no era su especialidad, que en su práctica manual era muy habilidoso. Mencionó que una vez desplegados los campos, el cirujano no tenía visión de la cabecera del paciente. Que con el equipo de rayos en “C” desplegado en el quirófano, habitualmente no se veía quién se retiraba del quirófano. Mencionó que el equipo que intervino en la cirugía se componía con el cirujano y sus dos ayudantes e instrumentadora, y el resto enfermero, anestesista y técnico radiólogo en este caso. Recordó que el control de monitoreo multiparamétrico sobre la cabecera de la camilla quirúrgica siempre estaba prendido y si hubiese estado apagado se hubiera dado cuenta. Que no tenía presente que el mismo estuviera encendido ese día específicamente, pero que nunca lo vio apagado al ingresar al área quirúrgica, ya que durante la cirugía no lo veía. Que el mismo se vinculaba al paciente por cables, es decir electrodos, no recordando si Villarruel los tenía puestos, así como tampoco el dedal. En cuanto a la relación entre cirujano y anestesista expresó que como cirujano no le daba órdenes al anestesista, porque son especialidades distintas, sí a sus ayudantes. Al momento de la muerte del joven Villarruel el Jefe del Area Quirúrgica era el Dr. Mullen, es decir quien tomaba las decisiones del sector y marcaba las normativas del área. Mencionó que al Dr. Migliorero lo conocía desde hacía cinco años, y que de acuerdo a su criterio estaba entre los mejores traumatólogos de la ciudad. Fucci en una actitud desafiante, con inequívocas intenciones de colaborar con la situación de su compañero y en este caso jefe de la cirugía traumatológica, contestó de forma huidiza, exagerando en algunas apreciaciones -y con recurrentes apelaciones al “no recuerdo”- a aspectos que dijo no había podido observar en los momentos previos a la colocación de los campos quirúrgicos cuando su actividad específica aún no había comenzado y nada demandaba su atención, y sólo contestó de forma directa las cuestiones referidas a las prácticas médicas debidas en forma general, soslayando reitero, todos los aspectos puntuales que le fueron demandados durante su deposición, especialmente los que no podía desconocer o ignorar por las circunstancias apuntadas y por las dimensiones del lugar.   Baldini, si bien se retiró de la operación previo a que fuera advertida la descompensación de Villarruel, con marcada falta de recuerdo evidenciado en las respuestas sobre lo que “normalmente” sucede, se explayó sobre cuestiones que hacían a las mentadas prácticas médicas en las cirugías, limitando deliberadamente las precisiones donde era esperable -tramo de la operación en la que participó- con el afán de no comprometer con sus respuestas sobre ello la situación procesal de su jefe de equipo. Las circunstancias apuntadas hacen que estos dos últimos testigos pierdan por su falta de credibilidad valor probatorio.

Lo manifestado por los médicos Walter René Villar Baez, José María Pastor y Jorge Antonio Santander, anestesiólogos los dos primeros y especialista en ortopedia y traumatología el último, quienes fueron traídos al juicio por sus especialidades y no por conocer o haber tenido alguna participación en el suceso de autos, mientras que los dos últimos además por haber practicado sendas pericias de parte. Villar Baez dijo que era médico anestesiólogo de General Alvear y Saladillo desde hacía 28 años. Que se enteró de la muerte de Leonardo Villarruel porque salieron los padres a hablar en los medios y se puso en contacto con la familia. Que no es habitual que no realice el control de monitoreo en una anestesia raquídea. Que no ha visto que otros colegas lo hicieran. Que tampoco es habitual que el anestesiólogo se ausente del quirófano durante la cirugía. Explicó que hay dos tipos de anestesias general y de bloqueo –raquídea. Que en este caso se procede al bloqueo, previo asepsia del campos y demás, se coloca el monitoreo, y por las molestias que ocasionan los cables, él coloca un sensor –la oximetría de pulso- y va escuchando el pulso del paciente porque tiene una onda plestimográfica, y con ello va escuchando el “bip” mientras hace el bloqueo. Que ello lo hace por la molestia de los cables, pero hay colegas que no lo hacen. Que después cuando termina el bloqueo, luego que uno introduce la aguja e inyecta la bipuvacaina hiperbárica o isobárica, retira la aguja y coloca una gasa embebida en pervinox, se pone una cinta, y recuesta al paciente. Que en ese momento el personal circulante del quirófano, colabora en poner los electrodos y el manguito para la presión arterial. Que se utilizan tres cosas, los electrodos para la parte cardíaca, el dedal de la oximetría de pulso y el tensiómetro. Que el monitor puede pausarse y programarse para que pasados ciertos minutos se tome la presión. Explicó que todo está conectado a un mismo aparato, hasta ocho mediciones. Donde los mismos pueden detectar hasta cuando un paciente fue mal entubado y también tiene una medición de temperatura. Que el equipo se llama “Monitor multiparámetrico”. Que en una operación con anestesia raquídea deben hacerse los tres controles que antes mencionó. Que los riegos de no monitorear a un paciente era no saber qué pasa. Que no hay método alternativo, salvo que en medio de una cirugía se rompiera el aparato. Que en ese caso pediría un oxímetro de pulso –que no era lo mismo- porque tendría onda plestimográfica y frecuencia cardíaca, pero no va a tener el trazado de la electrocardiografía. Que en el caso mandaría a pedir otro monitor para suplantar ese, sobre todo que pertenezca al área quirúrgica. Que la posición del anestesista en el quirófano era la cabecera del paciente. Que si el anestesista tiene una urgencia se deja un circulante con los recaudos necesarios. Mencionó que era el Director del Hospital de General Alvear y que el personal de quirófano de dicho lugar sabía entubar ya que los había capacitado, siendo esto necesario por cualquier eventualidad que le ocurriese al anestesiólogo. Que en el caso de que el anestesista se tenga que ausentar debe dejar personal capacitado a cargo. Que no era frecuente que los anestesiólogos salgan al baño. Que sí respondían llamados telefónicos. Que en relación al personal del quirófano, mencionó que la enfermera era una circulante, que no era frecuente que se realizara una cirugía con una solo enfermera que asistiera al anestesista y a los traumatólogos. Que el traumatólogo debe estar bien atendido, porque era demandante. Que para una cirugía de tipo raquídea se utilizaban bipuvacaína hiperbárica o isobárica, se agrega alguna con etilefrina que le da más durabilidad al bloqueo. Que exhibido que le fue el parte anestésico de fs. 68 refirió que se utilizó bipuvacaína hiperbárica 0.5 con fentanilo. Que eran drogas habituales, correctas. Que algunos usan morfina, dependiendo el pos operatorio. Que esas drogas pueden producir hipotensión –baja de tensión arterial-, bradicardia –disminución del ritmo cardiaco del paciente. Que esto se resolvía inyectándole otras drogas que contrarrestan dichos efectos, los que son advertidos a través del monitoreo. Que dichas drogas pueden provocar alteraciones en la presión arterial. Que exhibida que le fue la fs. 71, expresó que no era una cuestión de frecuencia, que se trataba de que si era posible que el paciente mantuviera 120 toda la cirugía, aclarando él que no lo ha visto. Que no ha visto un 120 del inicio hasta el final de la cirugía ni un 60 sin un incidente. Que en el caso de Leo tendría que haber habido una variación cuando comienza la bradicardia -que no estaba descripta- porque el paro no es abrupto. Que en una situación de emergencia como la sucedida se debió consignar en la planilla, porque a su entender lo único que lo defendería ante un juicio como el que se está desarrollando era la planilla hecha, y si en la misma se consigna la verdad o no. Que el anestesista podía equivocarse porque era humano. Que la incidencia previa y el paro no están consignados, porque en el caso hubo una muerte y no está informada. Observando la ficha anestésica, dijo que eran diferentes en todos los lugares, que está el tipo de anestesia que se hizo, la aguja que utilizó. En relación a la hora del fallecimiento -11:00 horas- con sesenta minutos de maniobras -10:00 horas-, el pulso indicado era de 120/60, que no podía ser. Que la parte posterior correspondía a una reanimación. Que jamás a la hora consignada podía ser que tuviera ese pulso, esa frecuencia y presión, bajo ningún punto de vista. Que una arritmia en un paciente en cirugía se detecta por el monitoreo. Que las causales de su producción pueden ser una hipotensión severa, la falta de oxigenación adecuada, que el paciente se bigemina, porque no se oxigena bien, que ello lleva a arritmias. Que la hipotensión que genera una de las drogas anestésicas usadas no se revierte con una droga coadyuvante, puede derivar en una hipotensión severa que ocasione una arritmia. Aclaró que se hablaba de una bradicardia, como también están las taquicardias extremas como en el caso, causadas por una droga de esas características con otro droga para aumento de presión arterial -la efedrina-, le van inyectando y lo sacan de la hipotensión. Así se revierte la bradicardia y aumenta la tensión arterial. Que el tratamiento para el paro está descripto en el reverso de la hoja. Explicó que el comienzo de la reanimación tenía que ser un golpe brusco y luego un masaje. Que antes se hacían tres masajes por una ventilación –boca a boca-, pero todo ha cambiado, la ciencia y los médicos han ido demostrando que si se quiere tener un volumen minuto efectivo, si la frecuencia es de 60 a 100, había que masajear como mínimo 60 veces por minutos. Que antes se hacía tres y uno, por lo tanto necesitabas dos operarios, y si estabas solo, masajeabas, ibas a la cabecera, hacías una respiración boca a boca, volvías. Que entonces calculando la cantidad de veces que masajeabas en un minuto, nunca iba a dar ni 60, ni 70, ni nada. Que estos masajes cardíacos no eran efectivos, porque no mantenían un volumen minuto acorde para que a la persona le llegue suficiente oxígeno al cerebro y a los órganos blandos. Que en el quirófano siempre debe haber un desfibrilador, siendo la desfibrilación también un tratamiento a aplicar. Que él como anestesiólogo controla el equipamiento, que primero era verificado por la circulante. Que también controla la máquina de anestesia, refiriéndose a aquella donde está el respirador, los gases, los vaporizadores, los monitores, el marcador de oxígeno, son complejas y cada vez tienen más cosas y normas de seguridad para evitar inconvenientes. Que cuando antes se inicie la reanimación ante una crisis cardíaca era lo mejor, porque el cerebro a los tres o cuatro minutos de no recibir oxigenación, se pierde. En cuanto a la relación entre cirujano y anestesiólogo en el quirófano, manifestó que el cirujano no es jefe de nada, desde el año 1994 el anestesiólogo tenia autonomía científica, escucha el “bip” del monitor, pero está abocado al diálogo con el ayudante y en que la cirugía salga bien. Que además había un telón, donde de un lado está el cirujano con el primer y segundo ayudante –las cirugías traumatológicas son complejas-, y del otro lado está el anestesiólogo, resultando raro que el cirujano pregunte al anestesiólogo algo, pero puede decirle ¿está todo bien?. Si el cirujano advierte que el anestesiólogo no está desde el inicio de la cirugía, debería haberlo llamado porque por algo no está. Que el paciente está a cargo del cirujano que es quien lo va a intervenir, pero el anestesiólogo es responsable en su tema del paciente. El cirujano le brinda una confianza al anestesiólogo, por eso lo tiene en la cabecera, para que haga lo que tenga que hacer. Pero si advierte una falla le dice: “¿...flaco a dónde vas?… al baño… bueno, déjame alguien en la cabecera…”. Que advertir la falta de monitoreo era un acto reflejo del anestesista, el cirujano, del equipo, decir “...eu…no está monitoreado el paciente...”. Que la falla de un parámetro o falta de algo suspende la cirugía, el no tener ningún parámetro no puede empezar la cirugía. Que el cirujano pregunta si puede empezar, y el anestesiólogo da el ok. Que si no estaba todo el equipamiento no se debió empezar con la cirugía. El parte anestésico se completa cuando se está realizando la cirugía. Que la máquina se programa para que tome la presión, todos los parámetros de un monitor tienen alarmas, hasta el oxímetro de pulso que es lo más básico, y son audibles a distancia. Que el dicente no baja el volumen de las mismas salvo que se lo pidan específicamente. Que no conocía a ninguno de los médicos de este caso. Que nunca trabajó en el Sanatorio Azul y nunca entró al quirófano del mismo. Que en su lugar de trabajo, en la mesa de anestesia de cada quirófano hay un cajón para situaciones de emergencias –paro cardíaco, hipotensión severa, arritmias severas-. Que las circulantes contralan una vez por semana los vencimientos y drogas allí guardadas. Que no podía precisar qué posibilidades de resolución tenía una arritmia en un quirófano bien equipado que en uno que no lo esté, porque depende de la respuesta del paciente. Que en un quirófano hay un 90 o 95% de probabilidades de hacer una reanimación correcta, porque en otro lugar no hay desfibrilador, no hay drogas. Que una hipotensión detectada a tiempo, no pasa nada. Que hay libros de anestesiología que indican que en las raquídeas el paciente tiene que tener un relleno -cantidad de líquido-, de dos litros circulantes en el vascular- para que el momento de bloqueo se minimicen las hipotensiones. Que en sus tareas habituales tiene cargado siempre una ampolla de atropina y una ampolla efedrina diluida, porque el tiempo que tardaría en caso de un hipotensión en sacar la ampolla, romperla y diluirla son segundo valiosos. Que al tenerla lista la puede poner en la vía y se ahorraría segundos que para el paciente son fundamentales. Que le hace otra carga accesoria además del relleno que trae. Que con la misma vía se hace la reanimación, porque como requisito en una anestesia de ese tipo el diámetro de la boca nunca debe ser inferior a 18, que te va a dejar pasar abundante cantidad en poco tiempo. Que la hipertrofia cardiaca, es un hallazgo, pero no la considera un factor predisponente. Que se requiere que el paciente este monitoreado y sino que halla un cardiólogo en la cirugía. Que los análisis de riesgo quirúrgico lo solicita el cirujano, los mira y se los manda al anestesiólogo por esa razón se hace la visita pre anestésica, que los mira y da el ok. Que no está reglado cuando debe revisárselos. Que controla la firma del consentimiento si no está firmado suspende la cirugía. Que dialoga con la familia respecto de la anestesia. Explicó que la hipertrofia cardiaca era un aumento de la masa de las paredes del corazón, que se ha ido hipertrofiando, por ejemplo en un paciente hipertenso. Ese corazón lucha contra una resistencia en la aorta, cuando choca con esa pared –aorta o válvula- que cumple una función que no tiene que cumplir, el corazón debe hacer mas fuerza para poder vencer la resistencia, cuando esto se logra, se produce la sístole, pero con el tiempo su tamaño aumenta. Explicó que la hipertrofia puede tener incidencia en la electricidad del corazón. El corazón puede estar hipertrófico y tener buena conducción, que esto en el electrocardiograma surge y se diagnostica. Que si se desea buscar la causa se podría requerir un ecocardiograma antes de informar el electro, para ver las cavidades. Que en relación a las conclusiones de la autopsia, refrió que no era perito, pero que la función del mismo era detallar todo lo que no es anormal. En relación a la arritmia maligna en el quirófano, con un electro normal, no era habitual que surgiera, pero puede aparecer, aclarando en su caso particular no le ha pasado. Que un incidente anestesiológico lo podía tener cualquiera, pero hay que estar preparado para resolverlo. Que la arritmia maligna no es un incidente anestesiológico, porque no la genera el anestesiólogo, no tiene nexo con la actividad que el mismo desarrolla, siempre que no se inyecte adrenalina equivocadamente, que una droga habitual no la genera. Que la responsabilidad respecto a la anestesia, drogas a utilizar y controles era del anestesiólogo. Que el cirujano consulta al anestesiólogo ¿puedo empezar? Y el anestesiólogo le da el ok, significa que está todo en orden. Que el paciente viene de una habitación, en la historia clínica las enfermeras hacen constar la venapuntura que le colocan con su diámetro, que en el caso de los pacientes quirúrgicos no puede ser menor a 18, por si hay que expandirlo –pasarle cierta cantidad de líquido en determinado tiempo-. Normalmente el cirujano habla con las enfermeras, el anestesiólogo también, a veces se lo pedían a éste último. Si se coloca una inferior se debe colocar otra, para asegurarse una vía permeable de buen calibre. La hipertrofia no es una incidencia anestesióloga, ni la arritmia maligna. Que el anestesiólogo tenía como función resolver cualquier problema. En relación a los exámenes pre quirúrgicos, ratifica que resulta necesario verlos previamente y si advirtiera que es obeso, tomaría otra tipo de precauciones. Que si el paciente es obeso en la raquídea, corre riesgo de un TEP, pero si los estudios vienen bien no hay otra precaución especial, solo monitoreo y anestesiólogo en la cabecera. Si esta el paciente debe estar el anestesiólogo. Que en relación al estrés de la internación y un hígado graso, la presencia del anestesiólogo lo garantiza. Que los protocolos les son informados por la Asociación de Anestesia y la Federación Argentina de Anestesiología, y que el proceder resulta de la formación de cada uno. Que la Federación y Asociación lo echarían si se ausentara de un quirófano donde se encontrara un paciente anestesiado. Que lo expuesto era una norma que tenían en la residencia médica. Que si el paciente está anestesiado, el anestesista debe estar en la cabecera, no salir del quirófano, no abandonarlo. Que el título de especialista en Anestesiología se obtiene por dos modalidades; la residencia médica – de 4 años y el año que viene se agrega uno más- y dar examen para el título; y la otra era la concurrencia que se estaba dejando de hacer. El residente es “full time”, no así el concurrente. En ambos se tenía que rendir un examen. Que como médico se está habilitado hasta para operar un cráneo, pero que si llega a salir mal el médico se tenía que ir del mundo. Que un Sanatorio no debería contratar como anestesista a alguien que no tenía la especialidad. En cuando a las Asociaciones de Anestesia, eran por provincia y todas las provincias están federadas en la Federación de Anestesiología. Para asociarse se debe acreditar la especialidad, si está asociado los honorarios se pasan por la asociación. Que exhibida que le fue la fs. 923, expresó que lo que tenía ante su vista era un certificado que indicaba que el Dr. Mullen hizo la residencia pero le falta el examen, por lo que eso no acredita la especialidad. La matrícula de anestesiólogo era distinta. Dijo que el título de especialista hay que presentarlo en el colegio médicos, que se necesitaba a los fines de anunciarse como, la especialidad era a esos fines, para ejercer la medicina estaban habilitados por el título de médico. Pastor relató en el juicio que tuvo posibilidad de consultar el expediente y agregó que la anestesiología es una especialidad médica, independiente y autónoma, significando ello que no tiene relación de dependencia con nadie, ni con la institución ni con el médico cirujano. Dijo además que el cirujano tiene injerencia sobre el equipo quirúrgico que él conforma que será, su primer y segundo ayudante, instrumentadora y el personal del quirófano. Sostuvo que el anestesista es el encargado de atenuar o suprimir la reacción que la cirugía genera y tiene para ello distintas técnicas y que de acuerdo a su experiencia las pone en uso o no. Agregando que el anestesiólogo es responsable del paciente desde que ingresa hasta su recuperación, debiendo tener a mano la ficha de anestesia del mismo donde figuran los datos clínicos y en el dorso que es donde escribe todos los eventos que transcurren durante la cirugía. Agregó que el cirujano no tiene injerencia en las tareas del anestesiólogo. Dijo que una vez desplegados los campos quirúrgicos, que es como un telón y el cirujano está abocado a su tarea específica y no puede tener un contacto visual con el paciente. Dijo asimismo que si el anestesista sale del quirófano debe ser suplantado por otro en el cuidado del paciente o por una enfermera capacitada y calificada, auxiliar en anestesiología. Agrego que en dicho relevo al otro anestesiólogo le entrega el aparato de anestesia y al paciente y firman en la ficha el retiro y el hacerse cargo del paciente. Sostuvo que al comienzo de la cirugía el “ok” lo da el anestesista, lo cual significa que el paciente está dormido si es anestesia general y si es local que no tiene movilidad motora. Agregó que en 37, 38 años de trabajo ha realizado 30.000 anestesias, no teniendo el registro en operaciones de rodillas. Añadió que antes que ingresa el paciente, uno chequea la máquina de anestesia, si está todo en condiciones y segundo se espera la orden del cirujano quien revisa las cajas de cirugía porque a veces hay una esterilización incorrecta o no miraron los test y dice no le hagan la anestesia hasta que no esté todo en condiciones. Dijo que si esta todo “ok” se comienza con la anestesia. Añadió que lo primero que hace es el monitoreo básico para saber en qué condiciones está el paciente, su presión arterial y ritmo cardiaco en ese momento, siendo los parámetros distintos y que la cantidad de anestesia depende de la complejidad de la cirugía. Sostuvo que normalmente es él quien le da la orden y le indica al cirujano que está en condiciones de arrancar. Dijo además que la relación entre el cirujano y el anestesiólogo es de empatía, de confianza y que cada uno está abocado en su trabajo y no significa ello que no tengan comunicación permanente. Dijo además que el anestesiólogo es la voz parlante de un enfermo que está dormido. Dijo además que no es frecuente que no se monitoree al paciente, es inadmisible, el monitoreo hay que hacerlo. Agregó que el monitoreo depende de la envergadura de la cirugía, de la edad del paciente. Dijo que en un paciente joven corresponde monitorear la presión arterial no invasiva al menos cada cinco minutos, oximetría de pulso y electro cardiograma, siendo ello lo básico. Agregó que el parte anestésico se completa durante la cirugía por el anestesiólogo. Dijo además que los anestésicos locales en general producen un bloqueo reversible de la trasmisión nerviosa, lo cual dependerá del lugar donde inyecta, de la masa de droga inyectada. Añadió que en cuanto a los efectos colaterales de una raquídea a parte del bloqueo, generalmente el paciente se vaso dilata, baja la presión arterial y la frecuencia cardíaca; son efectos que uno espera que ocurran, que en la máquina de anestesia hay bombas de infusión con distintas drogas vasoconstrictoras que se utilizan y ante esos efectos inmediatamente al bloqueo uno prende la bomba de infusión con una droga que es fenilefrina para mantener la presión arterial. Añadió que no es normal que en una operación de estas características se presente una complicación de tal gravedad, una fibrilizacion ventricular en el ámbito del quirófano, y que se debe a estar atento a los eventos que pueden ocurrir o no. Manifestó además que en todas las cirugías conectan el aparato multiparamétrico porque tiene varios canales y tiene distintas alarmas que uno puede calibrar para los distintos canales. Agregó que primero lo conecta y luego decide en base a los parámetros que ve aplicar la anestesia. Sostuvo que para comprobar el efecto le dice al paciente que levante el miembro y si no lo puede hacer ya está el efecto o lo puede verificar con frio o calor. Agregó que el parte anestésico no puede firmarlo alguien más, que es él el encargado durante la operación desde el inicio hasta el final de la misma, dijo que si hay un evento inesperado hay una persona de mayor jerarquía administrativa que es la circulante porque sabe lo que pasa en el quirófano en general y en la anestesiología también, tiene una visión completa y dispara el cronometro cuando comienza la reanimación. Agregó que si se registra un episodio sorpresivo tiene que generar un cambio en los valores y que en una anestesia raquídea si no hay un evento agudo o inesperado tampoco puede una persona en toda la cirugía tener valores constantes, independientemente que ocurra un episodio.

El contenido de la pericia incorporada por lectura obrante a fs. 915/919 practicada por el nombrado Pastor de la que surge “…Los puntos de pericia solicitados son:

1.- Por las generales de la ley; No me encuentro comprendido.

2.- Causales de la muerte de Leandro Paúl Villarruel; Paro cardiorespiratorio por arritmia cardíaca coincidente con el informe de la autopsia donde certifica que la muerte del paciente fue por Edema Agudo de pulmón (Falla Cardíaca Aguda);

3.- Si la anestesiología es una especialidad autónoma e independiente; Sí, la anestesiología es una especialidad autónoma e independiente;

4.- Roles, deberes y obligaciones de los diversos profesionales que intervinieron en el caso, detallando puntualmente lo referente a: a) Cirujano.

El equipo quirúrgico se conforman con los diversos profesionales que se detallan en los distintos incisos, donde cada uno de ellos tienen un rol asignado propio. Es por eso que se habla de Equipo Quirúrgico. Debe conocer los antecedentes clínicos y quirúrgicos del paciente, y tener el consentimiento firmado previo al acto quirúrgico. Antes de entrar al paciente al quirófano debe revisar la esterilización de las cajas quirúrgicas a utilizar, (ver si viraron de color los test de esterilización) y ver cómo se va a distribuir su equipo y los servicios de apoyo en el quirófano asignado para su cirugía. Su obligación, entre otras, realizar la cirugía de acuerdo a la planificación del caso y con la técnica quirúrgica apropiada para tal fin. e) Primer ayudante.

Tiene un rol activo; en las cirugías ortopédicas donde no se utiliza manguito hemostático practica el secado de la sangre permanente del campo quirúrgico, presenta las pinzas hemostáticas para las ligaduras, realiza hemostasia, coloca los separadores para facilitar la acción del cirujano. Conoce perfectamente la técnica quirúrgica e interactúa con el cirujano en la toma de las decisiones. Tener un primer ayudante experto enfrente del cirujano no sólo facilita la labor de éste, subraya la jerarquía del equipo quirúrgico, sino que ante una eventual descompensación del cirujano, el primer ayudante puede continuar y terminar la cirugía con éxito. c) Segundo ayudante. En las cirugías traumatológicas tiene un rol más estático que dinámico ya que se ocupa de mantener la posición del miembro a operar siguiendo las indicaciones que le pide el cirujano y/o el primer ayudante. Y colabora a solicitud de los primeros dependiendo de los tiempos quirúrgicos y del tipo de cirugía. d) Instrumentador/a. Es la persona que entra al quirófano junto con la enfermera o circulante para tener todo listo y preparado antes de la entrada del cirujano. Arma la mesa en forma habitual y sistemático. Revisa las cajas de cirugías, conoce el instrumental necesario para la cirugía propuesta y conoce la técnica quirúrgica que se va a realizar. Es por esto que sigue la cirugía atentamente y se adelanta a las necesidades tanto del cirujano como ayudantes acercándole el material necesario incluso antes del pedido de éstos. Al finalizar la cirugía colabora con el vendaje de la herida quirúrgica. Finalmente, y dependiendo de la institución lavará el instrumental y deja la caja de instrumental limpia y armada para su esterilización posterior. e) Enfermera de quirófano o circulante. Cumple un rol muy activo por las múltiples tareas que desarrolla. Debe preparar el quirófano para la cirugía a realizar: instrumental, guantes y vestimenta estéril, suturas, paquetes de compresas y gasas chicas, bandeja con antiséptico y bandeja para el retiro de material o pieza quirúrgica. Realiza el chequeo de la iluminación del quirófano, (cialíticas), spiración y electrobisturí y se encuentra bajo las órdenes de la instrumentadora para alcanzarle el material solicitado. Al finalizar la cirugía ayuda la instrumentadora a la curación del paciente e higiene del mismo previo enviar al paciente a la sala de recuperación. F) Técnico radiólogo. Ingresa cuando es requerido previa consulta con el cirujano para saber la ubicación del arco en C y el monitor para una mejor visualización del cirujano. Debe colocar un campo estéril para cubrir el arco en C que va a estar sobre el paciente y brindará las imágenes dinámicas y/o estáticas que permitan controlar la cirugía e imprime al final las fotos necesarias que demuestran la correcta colocación del implante.

5. Deberes y obligaciones del anestesista; El anestesiólogo debe conocer los antecedentes clínicos y quirúrgicos del paciente, obtener el consentimiento informado escrito y firmado por el paciente y/o en caso de ser menor por el padre o tutor. Esto debe estar registrado en el anverso de la ficha de la anestesiología. Su deber y obligación es controlar al paciente desde el ingreso al quirófano hasta su recuperación en sala diseñada para la misma o habitación. Es por ello que luego de hacer el check list de la máquina de anestesia, cuando llega el paciente al quirófano lo primero que debe hacer es colocar el monitoreo básico ECG; PANI (presión arterial no invasiva y oxímetro de pulso para conocer cual es su ritmo cardíaco (ritmo sinusal normal o no) su presión arterial y su saturación de O2 en sangre en condición basal Esto es previo a la canalización venosa periférica siguiendo normas de antisepsia para ese procedimiento. El anestesiólogo es el que debe suprimir o disminuir la respuesta endócrina metabólica que genera el stress quirúrgico, para ello cuenta con diferentes técnicas analgésicas y anestésicas y diferentes drogas que le permiten cumplir con esa función. Con el paciente monitoreado y previo al inicio de la anestesia debe conocer si cumplió el paciente con el protocolo de ayuno, confirmar que no tiene adicciones o alergias a los medicamentos previstos a usar y tener a disposición la mesa o elementos de intubación dificultosa entre ellos: sondas orofaríngeas de diferentes tamaños, máscaras laríngeas, distintas palas de laringoscopio, laringoscopio articulado, video laringoscopio guía de Erschmann etc.) y tener a disposición los mesa de paro con cardiodesfibrilador y las drogas necesarias para la reanimación ante la eventualidad de un paro cardiorespiratorio inesperado.

6. Si el cirujano tiene autoridad o injerencia sobre la tarea del anestesista; No.

7. Quien es el responsable de disponer y controlar el monitoreo del paciente; El responsable de disponer el tipo de monitoreo y el control del mismo (básico o de mayor complejidad) para el procedimiento quirúrgico apuntado es el anestesiólogo. El tipo de monitoreo dependerá de la complejidad de la cirugía y de las comorbilidades del paciente.

8. Quien decide el tipo de controles y la colocación al paciente de los instrumentos para pulso cardíaco, oxímetro y/o control de monitoreo cardiológico; Es el médico anestesiólogo cuya respuesta está desarrollada en los puntos 6 y 7.

9.- Si una vez desplegados los campos quirúrgicos, (en una cirugía de rodilla como la del caso) el equipo de cirugía tiene visión de la cabecera del paciente, del anestesista y de los aparatos de monitoreo. Normalmente en orden de evitar cualquier tipo de contaminación no sólo 1 sino 2 campos se colocan sobre la cabeza del paciente actuando uno de ellos como telón. Esto impide la visión del resto del equipo quirúrgico de los aparatos de monitoreo ubicado en la cabecera del paciente.

10.- Que posibilidad tenía en el caso particular el cirujano y su equipo médico de advertir alguna descompensación del paciente (se trata de una cirugía de rodilla a cielo cerrado, por una incisión mínima). En las cirugías que se realizan con bloqueo central Analgesia epidural o subaracnoidea (denominada esta última normalmente como raquídea) como en este caso; sin sedación profunda o anestesia general superficial, el resto del equipo quirúrgico puede interactuar con el paciente en forma verbal. Las alarmas sonoras de los monitores multiparamétricos permiten (si están encendidas) que cualquier integrante del equipo quirúrgico se de cuenta si hay una descompensación o alteración hemodinámica aguda por el disparo de las alarmas que tiene cada uno de los canales que registra el monitor multiparamétrico. Alarmas del ECG de PANI de SatO2 (saturación de O2) ETC02 (CO2 expirado) etc.

11. Si el anestesista tiene que abandonar el quirófano, si tiene obligación de informar al cirujano y dejar alguien a cargo del cuidado del paciente. Cuando debe retirarse del quirófano debe informar no solamente que se retira sino explicitar quien es el médico anestesiólogo o enfermera calificada que se queda al cuidado del paciente durante los minutos de ausencia del anestesiólogo.

12.- Todo otro punto de interés.- NO surgen otros datos de interés médico legal...”.

Santander expresó en el debate que tuvo acceso al expediente y que su especialidad era ortopedia y traumatología. Añadió que el equipo lo integra en una cirugía el cirujano, los ayudantes que suelen ser dos por lo menos y la instrumentadora, que dependen del cirujano. Dijo que hacía muchos años la anestesiología es una especialidad totalmente independiente y que todo el progreso que ha tenido la ciencia en ese aspecto hace que sea muy difícil que pueda tener injerencia otro profesional que no se ha dedicado específicamente a esa especialidad. Sostuvo que la colocación de drogas las hace el medico anestesiólogo. Dijo que una vez desplegados los campos, se aísla el resto y en la cabecera se levanta una sábana denominada telón para evitar contaminación y está bloqueado a la visión del cirujano. Sostuvo que no corresponde que el anestesista salga del quirófano, que el cirujano está concentrado en lo que está haciendo, en el abordaje quirúrgico, siendo muy pocos los momentos en que sacaba vista de ahí, siendo la instrumentadora la que le pasa el instrumental en la mano sin que se dé vuelta, sobretodo en estas cirugías asistidas por intensificador de imágenes, donde el cirujano está viendo entre el campo quirúrgico y el televisor. Dijo que la instrumentadora anticipa los pasos y eso ayuda a la agilidad de la operación. Agregó que el anestesista normalmente trabaja en los sanatorios y que hay uno o dos de ellos, quienes cubren esa especialidad. Añadió que normalmente siempre el cirujano consulta al anestesista para iniciar la cirugía si esta todo en orden y que si nadie le contesta no puede comenzar. Dijo que es muy difícil advertir por parte del cirujano que no esté conectado el paciente, estando el cirujano concentrado en este caso en el miembro fracturado. Dijo que en lo general los anestesistas colocan los electrodos de monitoreo antes de hacer la anestesia. Sostuvo además que ha hecho más de ocho mil cirugías en la zona de rodilla. Asimismo agregó que los campos quirúrgicos los coloca el cirujano y a veces comienzan los ayudantes a colocarlos. Agregó que se coloca al paciente se hace la primer higiene del mismo, ahí el cirujano se va a lavar y que muchas veces el cirujano entra y ya están colocados los campos. Añadió que colocar los campos en una situación de un paciente de esa envergadura física y con una fractura de fémur no es una cuestión menor, ya que hay que hacer mucha fuerza y mantener posiciones que son difíciles a fin que el miembro anestesiado no sufra más lesiones. Agregó  que el campo se coloca hasta la altura de la pelvis. Añadió que al advertir la ausencia del anestesiólogo al comenzar la cirugía, no comienza la misma y no recordó haber comenzado una operación sin la presencia del mismo. Sostuvo que es fundamental que esté presente en ese momento el anestesista. Dijo además que en general no puede advertir si están colocados los electrodos de monitoreo ya que eso está tapado por el telón y el paciente está cubierto. Refirió que la respuesta afirmativa por parte del anestesista significa que el paciente está en condiciones para iniciar la cirugía.

El contenido de la experticia de fs. 890/893 incorporada al debate en la cual el doctor Santander dictaminara “…los puntos sobre lo que se requiriera son los siguientes:

1.- Por las generales de la ley;

2.- Causales de la muerte de Leandro Paúl Villarruel;

3.- Quienes integran el equipo médico, a cargo del cirujano, en una cirugía como la de autos;

4.-Si la anestesiología es una especialidad autónoma e independiente;

5.-Roles, deberes y obligaciones de los diversos profesionales que intervinieron en el caso, detallando puntualmente lo referente a: a) Cirujano b) Primer ayudante; e) Segundo ayudante d) Instrumentador/a; e) Enfermera de quirófano o circulante; f) Técnico radiólogo;

6.-Deberes y obligaciones del anestesista;

7.-Si está indicado en una fractura de tercio distal de fémur, en un paciente de las características de Villarruel, la colocación de un clavo acerrojado por vía retrogada a cielo cerrado;

8.-Si el cirujano tiene autoridad o injerencia sobre la tarea del anestesista;

9.-Quien es el responsable de disponer y controlar el monitoreo del paciente;

10.-Quien decide el tipo de controles y la colocación al paciente de los instrumentos para pulso cardíaco, oxímetro y/o control de monitoreo cardiológico;

11.-Si una vez desplegados los campos quirúrgicos, (en una cirugía de rodilla como la del caso) el equipo de cirugía tiene visión de la cabecera del paciente, del anestesista y de los aparatos de monitoreo;

12.-Que posibilidad tenía en el caso particular el cirujano y su equipo médico de advertir alguna descompensación del paciente (se trata de una cirugía de rodilla a cielo cerrado, por una incisión mínima);

13.Si el anestesista tiene que abandonar el quirófano, si tiene obligación de informar al cirujano y dejar alguien a cargo del cuidado del paciente;

14.- Todo otro punto de interes.

Seguidamente doy respuesta a los puntos previamente enumerados:

1.No me encuentro comprendido.-

2. Según consta en el informe de la pericia médico forense la causa de muerte fue edema agudo de pulmón consecuente con fallo cardíaco agudo.-

3.El equipo médico lo integran Cirujano, ayudantes (en general 2), instrumentadora.­

4. La anestesiología es una especialidad autónoma e independiente.

5. a) El cirujano debe llevar adelante la cirugía de acuerdo a la indicación de cada caso, la planificación de la misma y la técnica quirúrgica necesaria para lograr el objetivo planteado.- b) El primer ayudante asiste al cirujano sosteniendo separadores para mantener libre el campo quirúrgico, cuidar que no haya sangre en el campo, siempre con maniobras que faciliten y no impidan el libre accionar del cirujano. Opinar sobre la técnica cuando se lo requiera, así como hacer alguna observación al cirujano si cree que es imprescindible para el éxito de la intervención.- c) El segundo ayudante en la cirugía ortopédica generalmente se ocupa la posición del mimbro a operar, realizar los movimientos o posiciones que el cirujano explícitamente o por necesidad de la técnica quirúrgica que faciliten la tarea, en los casos de fracturas que ayuden a alinear el miembro correctamente.- d) La instrumentadora es responsable de tener previo a la cirugía todo el instrumental necesario en condiciones para realizar la ténica prevista, así como conocer minuciosamente la misma. Asistir al cirujano alcanzándole el instrumental que le requiera, estando alerta al desarrollo de la intervención para no demorarla y que se puedan cumplir todos los pasos previstos. Llevará un registro de las gasas utilizadas, así como de todo el instrumental utilizado para poder chequear que todo se halla recuperado al terminar la intervención.- e) La enfermera de quirófano deberá preparar la sala de operaciones previamente con cuidados de limpieza y esterilización debidos, tener disponible dentro del área todo aquel insumo que será necesario para la intervención para poder suministrarlo en el momento oportuno con presteza y sin necesidad de abandonar el quirófano. Identificar al paciente al ingreso a la sala y conocer que la localización exacta de la zona anatómica a intervenir.- t) El técnico radiólogo ingresara a la sala cuando sea requerido y asistirá al cirujano a su demanda para brindar imágenes dinámicas o estáticas que permitan controlar la cirugía.-

6) El anestesiólogo deberá evaluar al paciente previo a la cirugía, conocer sus antecedentes personales y posibles patologías y tratamientos. Explicar en qué consistirá el procedimiento anestésico, colocar una vía de infusión intravenosa adecuada, colocar todos los dispositivos de monitoreo intraoperatorio, proceder a la anestesia y controlar en forma permanente el estado del paciente, hasta el fin del procedimiento quirúrgico hasta su recuperación post operatoria inmediata.

7) Si el clavo acerrojado por vía retrógrada es una de las indicaciones para este tipo de fracturas.-

8) El anestesista es un profesional que desarrolla su tarea en forma independiente y aplica sus conocimientos en cada acto quirúrgico según el tipo de intervención, las características del paciente y la evolución durante el procedimiento. De la misma manera que el cirujano planifica cada operación y la lleva a cabo teniendo en cuenta las particularidades del caso.-

9) El monitoreo del paciente lo lleva a cabo el anestesista, y si fuera necesario él recurrirá a interconsultas con especialistas como cardiólogo neumonologo terapistas intensivos, etc.-

10) El anestesista.-

11) Es de buena técnica realizar los campos quirúrgicos de forma que aíslen totalmente la zona a operar del ambiente, incluso se coloca un campo grande en forma de "telón" para asegurar el aislamiento de la cabecera del paciente, todo esto buscando evitar la contaminación de la zona a operar, con lo cual la visión del cirujano no se encuentra obstaculizada para la zona donde trabaja el anestesista.-

12) En las cirugías que se realizan a través de grandes incisiones el cirujano puede tener una idea del estado del paciente valorando el sangrado en el campo quirúrgico; esta situación se modifica en intervenciones realizadas con incisiones mínimamente invasivas.

13) El anestesista no debe abandonar el quirófano hasta la recuperación total del paciente. Sin embargo la autonomía que han logrado los anestesistas en el desarrollo de su función hace que desempeñen su tarea independientemente del Cirujano, pudiendo darse incluso la situación de que el Anestesista salga momentáneamente del quirófano no pudiendo el Cirujano advertirlo porque esta concentrado en una función o porque el aislamiento del campo quirúrgico reduce su campo de visión con relación resto del quirófano.

Considero importante destacar que la relación de los integrantes del equipo quirúrgico ha cambiado mucho en los últimos 20 años, al menos. Desde que los médicos anestesiólogos conformaron una fuerte Asociación que los representa científica y gremialmente, desapareció el esquema en el cual el cirujano no era el jefe de equipo, lo convocaba e incluso fijaba honorarios para todos los integrantes del grupo, incluido el anestesiólogo. Probablemente el cambio se inició con la independencia económica de los especialistas, con lo cual la situación pasó a ser de pares con el cirujano y no sus asistentes. Asimismo hay que destacar el gran progreso científico, de equipamiento, de desarrollo farmacológico, sin dejar de mencionar la acreditación profesional de esta especialidad en nuestro país. Actualmente en muchas oportunidades el cirujano debe trabajar con anestesiólogos de la institución (clínica, sanatorio, hospital) pone a su disposición, no pudiendo ser convocado ningún otro…”.

El contenido de la pericia médica elaborado por la Asesoría Pericial Mar del Plata incorporada por su lectura con acuerdo de partes de fs. 279/298 suscripta por médicos forenses de la Suprema Corte de Justicia de Bs. As. doctores Ximena Paula Vazquez, Maria Sandra Cecilia Amalfitani y Jorge Luis Sarpero en la que dictaminaron “…

A los efectos de cumplimentar la tarea pericial requerida en la presente causa a fs 278, en relación a la realización de la pericia medico forense (275/276):

1. Causal de Muerte de quien en vida fuera Villarruel Leandro Raúl. Según las constancias medicas de la presente causa, la causa de muerte de Villaruel fue: A fs 92 se adjunta certificado de defunción de donde se desprende CAUSA: Paro cardio respiratorio - Fractura de fémur. A fs 44 se adjunta informe de autopsia de donde se desprende CAUSA: Edema agudo de pulmón consecuente con fallo cardíaco agudo, ad referéndum de pericias solicitadas. A fs 219 220: Se adjunta informe de Anatomía Patológica, en donde se informa: Conclusiones: Leve mióhipertrofia Cardiaca. Edema hemorrágico intraalveolar. No se observan cambios morfológicos atribuibles a una bronco aspiración ni a un trombo embolismo pulmonar. CONCLUSIONES: La muerte de Villarruel fue por Edema Agudo de Pulmón (Falla Cardíaca Aguda).

2.Deberes y obligaciones de un equipo Médico durante el acto quirúrgico, especificando si existe protocolo de actuación al respecto. EQUIPO MEDICO En las cirugías intervienen: el cirujano jefe, el cirujano ayudante, el anestesista, instrumentista, personal de enfermería, camilleros, etc. Puede existir responsabilidad del equipo médico. OBLIGACIONES DEL CIRUJANO Y ANESTESISTA Estas son, básicamente: contar con radiografías, hemograma, electrocardiograma(prequirúrgico), y que previo a la anestesia de una persona se le realicen reacciones alérgicas, si no cuenta con estas condiciones mínimas se debe negar a operar. Estas mismas obligaciones e corresponden al medico Anestesista. Pero el cirujanon jefe no queda por ello relevado de sus deberes de verificación para que el paciente se encuentre en el quirófano en las mejores condiciones físicas y psíquicas para ser operado. El cirujano debe revisar la esterilización de elementos a utilizar, del sitio a utilizar, la asepsia de la aparatología, las gasas, sutura, drogas y la ubicación física de su equipo médico dentro del quirófano. Todas estas son obligaciones "in vigilando", imprescindibles e inexcusables a cargo del cirujano. En el postoperatorio, el cirujano deberá también dar las indicaciones y tomar los recaudos para la recuperación del paciente. Esta es una obligación indelegable. OBLIGACIONES DE ENFERMEROS Y CAMILLEROS El paciente se encuentra acondicionado por terceros auxiliares del mismo, enfermeros, camilleros y también médicos, como ser el anestesista. OBLIGACIONES DE INSTRUMENTADORAS Deben encargarse de la esterilización de elementos a utilizar, del sitio a utilizar, la asepsia de la aparatología, las gasas, sutura, drogas. RESPONSABILIDAD COLECTIVA EN EL EQUIPO MÉDICO En cualquier cirugía el jefe de equipo o director, es sin dudarlo aquel en el cual el paciente ha depositado toda su confianza. El anestesista comparte la responsabilidad con el director del equipo médico. El anestesista, tiene por períodos de tiempo mayores al paciente bajo su control, es mayor el tiempo que el jefe de equipo médico, en los pasos de anestesia y reanimación.

3. Actuación del cirujano, ayudantes de cirugía y anestesia respecto que la cirugía llevada a cabo en la persona del causante Villarruel, detallando si el rol cumplido por cada uno de los mismos se ajustó a la costumbre médico o a los protocolos pertinentes en caso de que existieran. INTEGRANTES DEL EQUIPO QUIRÚRGICO Y SUS ROLES El Equipo Operatorio El equipo operatorio está formado por: Cirujano, Primer Ayudante, Segundo Ayudante e Instrumentadora. En situaciones poco complicadas el cirujano trabaja con la instrumentadora solamente y en otras más complicadas hasta trabaja con tres ayudantes y dos instrumentadoras. Existe, por supuesto, toda una gama de situaciones intermedias. En los casos que se emplee anestesia inhalatoria y o equipamientos para controles del paciente como por ejemplo monitoreo cardíaco, respiración asistida, etc., se hace imprescindible un anestesista. Del mismo modo, al realizar cirugías de complejidad se requiere de un ayudante, quien también podría cumplir el rol de instrumentista. En un sentido más amplio, el equipo operatorio también estaría integrado por la Enfermera de quirófano (circulante o sucio) y el anestesista. Estos no están vestidos asépticamente, pero deben llevar ambo, gorro o cofia, barbijo y botas. Roles de los Integrantes del equipo quirúrgico El cirujano. Normas de la actuación del cirujano: •Debe desarrollar y ejercitar su criterio, lo que permitirá toma decisiones rápidas y seguras en los momentos necesarios (por ejemplo: situaciones imprevistas o complicaciones que obliguen a variar los pasos de la cirugía). •Debe trabajar rodeado de las mejores con condiciones: buena luz, buen instrumental, adecuada anestesia, debiendo haber previsto con anterioridad todos los elementos que utilizaría durante el acto quirúrgico. •Debe trabajar con orden y minuciosidad. •No debe realizar una cirugía careciendo del conocimiento de la patología y/o de la técnica que debe aplicar. •Debe exigir orden y trabajo sistemático a todo el equipo y señalar los errores a quienes lo asisten, pues es el responsable de su formación y perfeccionamiento. •Debe tratar de realizar los llamados de atención sin humillar a los componentes del equipo (usar tono severo pero cordial). •Debe conocer al detalle el trabajo de todos los integrantes del equipo para poder corregirlos y entender las dificultades que puedan presentárseles. •Todo el instrumental que utilice debe devolverlo a la instrumentadora. Es de mala técnica dejar el instrumental sobre la mesa de operaciones. •No debe realizar maniobras ciegas, debe reconocer bien lo que se incide o se diseca; no se deben realizar maniobras incompletas. •El trabajo del cirujano debe ser minucioso. Lo recomendable es el trabajo minucioso sin pérdida de tiempo. •Al pedir instrumental no debe desviar la vista de la herida, es la instrumentadora quien debe ir hacia el cirujano, debiendo solicitarlo en voz alta y clara, presentando la mano de manera que ésta pueda entregar lo pedido. El Primer Ayudante Tiene participación activa, practica el secado de la sangre continuamente, presenta las pinzas hemostáticas para las ligaduras, realiza hemostasia, coloca los separadores, ayudando en acciones para facilitar la acción al cirujano, tratando de simplificar las maniobras del cirujano. El mejor cirujano puede perder efectividad por la colaboración de un mal ayudante. Normas de actuación del primer ayudante: Roles de los Integrantes del equipo quirúrgico. •Es la segunda autoridad del equipo. Debe conocer la operación perfectamente y facilitar el trabajo al cirujano, adelantándose a las necesidades de éste. •Trabaja enfrente y algo hacia la derecha del cirujano. Cuando no hay Segundo Ayudante trabaja enfrente del cirujano. •Es quien suministra el instrumental al Segundo Ayudante. •No debe extralimitarse realizando maniobras que sólo competen al cirujano. •Colabora con el cirujano en la colocación de los paños de campo. •Puede pedir a la instrumentadora lo que necesita en voz alta, pero lo ideal sería que solo hablara el cirujano, utilizando entonces un lenguaje de gestos que está perfectamente reglado y codificado. El Segundo Ayudante. Tiene actividad más estática que dinámica, pero de su acción y eficiencia también depende el resultado de la cirugía. •Su función principal es sostener los separadores (separadores dinámicos). •Corta las ligaduras cuando el Cirujano y el Primer Ayudante hacen hemostasia en serie. •No debe hablar en el transcurso de la cirugía. •Recibe el instrumental del Cirujano y el Primer Ayudante, no debe hacerlo directamente de la instrumentadora. •Su accionar no debe entorpecer el trabajo del Primer Ayudante. •Generalmente trabaja a la derecha del Primer Ayudante, exceptuando situaciones que requieran un cambio de posición. •Debe realizar todo lo que le indique el Cirujano y el 1° ayudante. El/la Instrumentador/a. Este puesto puede ser ocupado por un varón o mujer, indistintamente. Su trabajo, si es correcto y eficiente, da mayor velocidad y orden al trabajo del cirujano, pues debe atender todos los trastornos que se presentan y que no atañen directamente a las maniobras operatorias. De esta manera alivia al cirujano permitiéndole no distraer su atención de la herida. Es el/la jefe/a de las enfermeras del quirófano (sucio o circulante), debiendo solucionar todos los problemas que éstos le planteen y mandarlos en todo lo que necesite. Su negligencia puede convertirla en una molestia y no en una ayuda como debería ser. Su acción le permite al cirujano no desviar la vista de la herida y no distraer así su atención de la misma. •Deberá conocer en detalle la cirugía en la que participará para preparar todo lo necesario y preveer toda complicación posible. •Debe tratar, en lo posible, de resolver los problemas que se presentan sin complicar al cirujano. •Debe ingresar al quirófano antes que el cirujano y el paciente para tener todo listo y prepara do antes de la entrada de éstos. •El armado de la mesa debe hacerlo en un orden habitual y sistemático. •Una vez lista la mesa no se alejará de su puesto, salvo expresa orden del cirujano. •Al pasar el instrumental deberá ir de su mano a la del cirujano. •Debe facilitar el ritmo de la cirugía. •No discutirá órdenes ni opiniones del cirujano y ayudantes. • No se distraerá con hechos extra operarios y hablará solo lo indispensable. •Debe pasar el instrumental de manera que el Cirujano sienta que lo tiene en su mano (recordar que el Cirujano no la mira, sino que sólo tiende la mano para recibir lo pedido). •Seguirá la cirugía atentamente, adelantándose a las necesidades del Cirujano o Ayudantes. •Todo el material devuelto a la mesa debe ser limpiado con una gasa antes de colocarlo en su lugar. •Mantendrá la mesa lo mas ordenada y limpia posible, para que al final de la cirugía esté igual que al principio. •Terminada la operación colaborará en el vendaje de la herida quirúrgica asistida por la enfermera del quirófano; supervisará y/o lavará el instrumental ayudada por el circulante y chequearán que el quirófano y la caja de instrumental queden en orden. Enfermera del Quirófano o Circulante Se encuentra bajo las órdenes directas del/la Instrumentador/a. •Debe preparar el quirófano para la cirugía a realizar: instrumental, guantes y vestimenta estéril, suturas, gasa, una bandeja con anti séptico, una bandeja para retirar la pieza proveniente de la cirugía (si ésta lo requiere). •Preparará el frontoluz, el aspirador, el instrumental especial, etc. Antes de la operación debe realizar el control de todo el equipo eléctrico para asegurarse su funcionamiento. •Ayudará al Anestesista en la tranquilización del paciente. •Realizará, en la sala de preparación del paciente (prequirófano), todos los pasos previos que correspondan a la antisepsia del campo operatorio (tricotomía (cortado o rasurado del pelo) y lavado). •Ayudará a la instrumentadora a vestirse asépticamente y luego en todo lo que ésta necesita para la preparación de la mesa. •Estará atenta durante toda la cirugía (que por supuesto debe conocer y seguir atentamente) a cualquier situación imprevista que se presente a la instrumentadora o al cirujano. •Cuidará de no contaminar lo que deba manipulear, si esto sucede debe avisar, aunque tema la reprimenda, par evitar una complicación postquirurgica. Su acción correcta y eficiente es también necesaria para el buen desarrollo de la intervención y el posterior buen resultado. •Una vez finalizada la cirugía, debe limpiar bien la zona de la herida y colaborar con el la instrumentador/a en el vendaje de la misma. •Ayudará a el/la instrumentador/a en el lavado y secado del instrumental. El Anestesista. Es el responsable de la anestesia del paciente. No debe estar vestido en forma aséptica. Normas de comportamiento: •Realiza la canalización del paciente. •Interviene en la preparación del campo operatorio. •Da la orden para el comienzo de la cirugía. •Ayuda a la sujeción del paciente en la mesa operatoria, tratando de que el mismo tenga la mejor posición. (Debe monitorear permanentemente al paciente y llevar una planilla anestésica donde figurarán la evolución intraoperatoria de todos los parámetros vitales. •NO se debe retirar de la mesa anestésica mientras dure la intervención. •Analizada la cirugía debe seguir monitoreando al paciente hasta que logre una completa recuperación. •Debe realizar un informe mencionando si hubo alteraciones pre, intra o post operatorias de los parámetros normales. En relación a lo anteriormente expuesto y en cuanto al cumplimiento de los roles por cada uno de los mismos, surge de acuerdo a las constancias de autos que el que no cumplió con las normas de comportamiento fue el anestesista.

4. En relación a lo anterior, si a la luz de todos los elementos investigativos que integran la presente IPP (incluidas las declaraciones testimoniales recabadas) se advierte la negligencia, imprudencia, impericia y/o omisión del deber de cuidado por parte de algunos de los profesionales que intervinieron en el acto quirúrgico en el que perdiera la vida el menor Villarruel, en tal caso, en cual y en que consistió el mismo. De acuerdo a los elementos investigativos adjuntados a la presente causa, se puede inferir que el anestesista no cumplió con (los deberes y obligaciones que le corresponden a dicha especialidad. El encuadre legal en las figuras del código corresponde al Magistrado interviniente.

5. Si el cirujano puede ser considerado como el jefe del equipo médico durante el acto quirúrgico y por ende si tiene responsabilidad por el estado del quirófano, su equipamiento y por la actuación del resto de los profesionales intervinientes. En cualquier cirugía el jefe de equipo o director, es aquel en el cual el paciente ha depositado toda su confianza. Generalmente el Cirujano. El cirujano tiene como responsabilidad como se expuso en párrafos anteriores de revisar la esterilización de elementos a utilizar, del sitio a utilizar (quirófano), la asepsia de la aparatología y del instrumental, verificar la medicación (correspondientes al área de quirófano) y la ubicación física de su equipo médico dentro del espacio físico, con el fin de cada uno cumpla con su rol establecido. Pudiéndose negar a realizar la cirugía si existiera alguna irregularidad de las anteriormente nombradas.

6. Distribución de roles y "jerarquías" entre el Cirujano y Anestesista, si el primero puede disponer y controlar que el segundo no abandone el quirófano mientras dure la cirugía. Lo primero que se debe aclara es que ambos son médicos. Como se expuso anteriormente tienen cierta responsabilidad compartida. Cada uno cumpliendo con sus deberes, obligaciones, roles y responsabilidades especificas con respecto a su especialidad. Destacando que en este caso en particular al ser una cirugía programada, el paciente y sus familiares confiaron en la profesionalidad del cirujano a cargo del equipo.

7. Determine si por protocolo de actuación se debe monitorear a un paciente al que se le aplica raquídea, quien es el profesional responsable de disponer y controlar dicho monitoreo. ANESTESIA REGIONAL OBJETIVO: La anestesia regional es el conjunto de procedimientos en los que se administran al paciente agentes anestésicos locales, junto con otras drogas adyuvantes, en áreas específicas del cuerpo, para permitir la realización de cirugías o eventos diagnósticos o terapéuticos; la anestesia regional debe mantener al paciente libre de dolor durante el procedimiento que se le realiza y debe permitir su recuperación completa después de finalizar el mismo. La anestesia regional debe ser un acto confiable y seguro para el paciente. NORMA I: ANTES DE LA ANESTESIA REGIONAL: Todo paciente que vaya a ser sometido a una anestesia regional debe ser previamente valorado por el anestesiólogo o por el residente de anestesiología encargado del caso, la valoración debe incluir enfermedad actual, tiempo de ayuno, antecedentes, examen físico y paraclínicos, después se planeará la localización y el tipo de anestesia regional; al paciente se le debe explicar el procedimiento junto con sus posibles complicaciones tras lo cual debe firmar el consentimiento informado. NORMA II: DURANTE LA ANESTESIA REGIONAL: Todo paciente que vaya a ser sometido a una anestesia regional debe ser llevado a una sala de cirugía en la que se haya revisado la máquina de anestesia, se cuente con todos los elementos necesarios para la manipulación de la vía aérea y para la realización del procedimiento de anestesia regional, se hayan empacado las drogas necesarias, se le coloque la monitoria mínima en anestesia y se le canalice un acceso venoso. El anestesiólogo debe conocer la técnica del procedimiento de anestesia regional y los protocolos de manejo para paciente con vía aérea difícil, estómago lleno y abordaje diferente al orotraqueal. El anestesiólogo o el residente de anestesiología deben permanecer en la sala de cirugía durante todo el procedimiento anestésico. NORMA III: DESPUES DE LA ANESTESIA REGIONAL: Todo paciente que haya sido sometido a una anestesia regional debe ser pasado a la camilla de transporte con la monitoria colocada, la cual se retirará en el momento de ser trasladado a la unidad de recuperación postanestésica en donde debe ser entregado por el anestesiólogo al médico o enfermera de éste servicio. PROCEDIMIENTO DE ANESTESIA REGIONAL Durante el procedimiento de anestesia regional, el anestesiólogo deberá: Valorar al paciente y hacerle firmar el consentimiento informado. Revisar la máquina de anestesia. Contar con los elementos necesarios para manipular la vía aérea. Contar con los elementos necesarios para una anestesia regional. Envasar los medicamentos necesarios. Colocar la monitoria mínima en anestesia y contar con los elementos necesarios para realizar monitoria adicional (temperatura, gasto urinario, presión arterial invasiva, PVC, etc.). Utilizar guantes. Canalizar un acceso venoso. Conocer los protocolos de manejo para paciente con vía aérea difícil, estómago lleno y abordaje diferente al orotraqueal. Definir la localización y el tipo de anestesia regional según las condiciones particulares de cada paciente y de cada tipo de procedimiento. Conocer las dosis máximas de los diferentes anestésicos locales. Contar con estimulador de nervio periférico para bloqueos guiados. Realizar el procedimiento de anestesia regional bajo anestesia local y con las medidas apropiadas de asepsia y antisepsia. Esperar la latencia del anestésico local y valorar el nivel y la profundidad del bloqueo. Conocer las indicaciones del oxígeno en pacientes con anestesia regional. Permanecer en la sala de cirugía durante todo el procedimiento anestésico. Diligenciar el registro de anestesia en el formato destinado para tal fin. Evaluar y manejar las posibles complicaciones de la anestesia regional. Trasladar al paciente a la unidad de recuperación postanestésica y entregarlo al médico o a la enfermera de dicho servicio. Por el protocolo anteriormente expuesto queda dilucidado, que el profesional responsable de disponer y controlar el monitoreo es el Medico Especialista en Anestesia.

8. Incidencia que la eventual ausencia parcial del anestesista durante la cirugía tuvo en el fallecimiento del menor Villarruel. La eventual ausencia del anestesista genera una deficiencia en la monitorización del paciente durante la anestesia, el procedimiento quirúrgico y la recuperación del mismo. Este monitoreo tiene como finalidad el control de los signos vitales y la advertencia de posibles complicaciones.

9. Posibilidad que tuvo el resto del equipo médico de advertir la descompensación por el causante al no ser monitoreado. El resto del equipo médico como se expresó en párrafos y respuesta anteriores deberían estar abocados a sus roles y tareas especificas, si el mismo no se encontraba monitoreado es probable que no pudieran ser advertidas las anormalidades y consecuentemente su descompensación.

10. Si con los elementos colectados es posible determinar el tiempo transcurrido entre la falla cardiaca y el comienzo de las maniobras de reanimación, e incidencia que una demora en la detección de la anomalía puede tener en el éxito de la respuesta médica ensayada ante la contingencia evidenciada. No se puede determinar científicamente el tiempo transcurrido entre la falla cardiaca y la reanimación. El rápido diagnóstico y tratamiento de estas complicaciones elevan el porcentaje de resultados positivos. Cuando un paciente se encuentra en un ámbito hospitalario tiene mayores probabilidades de reversión del cuadro.

11. Determine quien es el responsable de controlar y medir los signos vitales, cuyos valores se expresan en el parte anestésico del paciente Villarruel en la planilla quirúrgica agregada a fojas 71 y si los mismos son constantes o existe variación. El responsable de controlar y medir los signos vitales, que se expresan en el parte anestésico es el Médico Anestesista, como se expuso en párrafos anteriores. De la planilla anestésica adjuntada a fs. 71 y 71 vta. No surgen variaciones en los signos vitales controlados. (Tensión arterial máxima y mínima y FC (frecuencia Cardiaca). Dejando constancia que a fs. 71 vta. Refiere desaturación de oxigeno que no se encuentra documentada en el parte anestésico antes mencionado.

12. Determine lapso temporal durante el cual se debieron medir los valores expresados en el parte anestésico antes referenciado. De acuerdo al los protocolos de anestesia, la monitorizacíón es continua en el parte anestésico, el cual se encuentra preímpreso, lo normal es anotar los controles cada 3 o 5 minutos (lo utilizado habitualmente es cada 5 minutos en general).

13. Determine si la aplicación de la droga anestésica genera variación en dichos valores y de que modo. Son medicamentos que insensibilizan partes del cuerpo para bloquear el dolor y se aplican por medio de inyecciones en la columna vertebral. Para una anestesia raquídea (raquianestesia): El anestesiólogo inyecta medicamento dentro del líquido en la médula espinal. El medicamento empieza a hacer efecto inmediatamente y funciona bien para procedimientos más cortos y más simples. Durante el procedimiento, se revisarán los niveles de oxígeno en la sangre, el pulso y la presión arterial. La anestesia raquídea tiene menos efectos secundarios y riesgos que la anestesia general (dormido y sin dolor). Los pacientes por lo regular recuperan sus sentidos mucho más rápido. Algunas veces, ellos tienen que esperar a que el efecto de la anestesia desaparezca para que puedan caminar. La anestesia raquídea con frecuencia se utiliza para procedimientos genitales, de las vías urinarias o de la parte inferior del cuerpo. La anestesia raquídea con frecuencia se emplea cuando: El procedimiento o el período de dilatación es demasiado doloroso sin ningún analgésico. El procedimiento es en el abdomen, las piernas o los pies. El cuerpo puede permanecer en una posición cómoda durante el procedimiento. Se quiere menos efectos secundarios sistémicos y una recuperación más corta de la que tendría con anestesia general. Riesgos La anestesia raquídea generalmente es segura. Posibles complicaciones 1) Reacción alérgica a la anestesia empleada. 2) Sangrado alrededor de la columna vertebral (hematoma). 3) Dificultad para orinar. 4) Caída en la presión arterial. 5) Infección en la columna vertebral (meningitis o absceso). 6) Daño neurológico. 7) Convulsiones (esto es raro). 8) Dolor de cabeza fuerte. Según constancias de autos se utilizó Bupivacaina (anestésico) este puede producir hipotensión, bradicardia, arritmias. Y atropina como profilaxis anestésica, siendo esta generalmente arritmogenica (alteración del ritmo cardiaco).

14. Determine si conforme a lo que surge de la causa el quirófano estaba equipado en forma adecuada y contaba con todos los elementos necesarios para abordar una contingencia como la investigada en autos, especificando si la existencia de un maletín de emergencias y desfibrilador es obligatorio en un quirófano antes de empezar la cirugía. A fs. 43 Se encuentra adjuntado el Informe de Examen in Visu (realizado por el Médico de Policía Dr. Hernán Musciatti) donde en sus conclusiones informa: el quirófano en cuestión (N°2) es dimensiones reducidas, con camilla central y dos mesas auxiliares, una mesada frontal con descartables, una mesa de anestesia con monitor multíparamétrico con oxicapnografo y oximetro de pulso de pulso en estado de funcionamiento, bomba de infusión de drogas, y dos cajones con drogas. Se halla la bupivacaina hiperbarica, como la utilizada en la anestesia, con fecha de vencimiento 2016, efedrina, otras drogas no relevantes, tres electro dos octogonales, respirador artificial con tubuladuras sin la debida protección para evitar contaminación.    No encuentro cardio desfibrilador. Solicito drogas utilizadas habitualmente en maniobras de RCP y las enfermera me las trae desde el quirófano contiguo, en una valija plástica y en ínfima cantidad, ejemplo un único sachet de bicarbonato de 50ml. Examinado el libro de cirugías se observa el registro de la citada, en concordancia con otra cirugía traumatología de columna en el otro quirófano, la primera con inicio 09.50 horas. Por relato de la enfermera me informa que el desfibrilador utilizado habitualmente y en esa oportunidad también, es el que se encuentra en el área del shock room de Terapia Intensiva, sito a tres puertas y tres metros aproximados del quirófano, y que el mismo había sido introducido una vez sacado el equipo del arco en e (rayos x) por una cuestión del espacio del quirófano. Chequeado el funcionamiento del mismo informo que carga y descarga en los tiempos habituales. Con respecto a lo expuesto, se puede informar que el quirófano no se encontraba equipado en forma adecuada, y no contaba con todos los elementos necesarios para una emergencia. Dejando constancia que es imperioso que se encuentren todos los elementos y aparatología necesaria para una posible emergencia dentro del espacio físico del quirófano, para evitar demoras en su resolución 15. Establezca que profesional médico es el responsable de verificar antes de cada cirugía el estado del quirófano y su equipamiento. Dicha respuesta se encuentra satisfecha en la pregunta 2 y 5 respectivamente. 16. Establezca quien tiene la carga de verificar la firma del consentimiento informado del paciente. Es la manifestación voluntaria de aceptación de un tratamiento médico o realización de una cirugía, luego de haber sido informado sobre la naturaleza de la intervención con sus riegos y beneficios, así como de otras alternativas posibles. Previo a la firma de todo consentimiento, el médico conversará con el paciente acerca de todo lo consignada en el documento, aclarando dudas y brindando la información que el paciente requiera para garantizar la comprensión de la practica a realizar. Un consentimiento informado debe contar con: •Nombre del médico responsable. •Tipo de intervención o tratamiento, en qué consiste básicamente y cuál es su objetivo. •Beneficios.•Riesgos significativos y alternativas disponibles no abordadas. •Explicación sobre el tipo de anestesia y sus riesgos (si correspondiere). •Eventuales complicaciones y efectos adversos que podrían requerir tratamientos complementarios durante la intervención y otros en el postoperatorio inmediato o mediato. Probabilidad de consecuencias severas y riesgos adicionales. •Cuidados que debe tener antes y después del tratamiento o cirugía. •Fecha y firma del médico, paciente y testigo. Los procedimientos requieren un consentimiento informado son: •CIRUGÍA; •ANSTESIA GENERAL Y LOCAL; •ANESTESIA EPIDURAL PARA EL PARTO; •HEMOTERAPIA (Transfusiones); •PRÁCTICAS INVASIVAS EN INTERNACIÓN GENERAL; •INTERNACIÓN EN UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS (Terapia Adultos, Terapia Neonatal, Unidad Coronaria); •NEGATIVA AL SOPORTE VITAL. El médico brindará el consentimiento con suficiente antelación para dialogar con el paciente aclarando dudas y asegurando su comprensión. Al momento de ingreso todo paciente deberá firmar el consentimiento de internación; los relativos a cirugía y anestesia pueden ser firmados en el consultorio del médico o la institución, previo a la intervención o práctica médica. La Responsabilidad del consentimiento informado es del medico tratante, en este caso en particular se debe aclarar que el paciente es menor, por lo tanto quien debe firmar dicho consentimiento en el lugar del paciente es el padre tutor o encargado. 17. Si los procedimientos de la reanimación practicados sobre el causante Villarruel fueron los adecuados según los protocolos de actuación. Según consta a fs. 71 vta. “Paciente que al finalizar la cirugía presenta arritmia importante y descenso marcado de saturación de Oxígeno (compatible con TEP) se intuba para colocar en ARM con FIO2 100% y se inician maniobras de resucitación cardiopulmonar con masaje cardiaco externo más aporte farmacológico detallado más abajo. Luego de 60 minutos de maniobras, no se logra revertir el cuadro por lo que se dan por finalizadas las maniobras y el aporte farmacológico y la cardio versión. Fallece 11.00 hs Drogas Bicarbonato de sodio, Dopamina, Atropina y Adrenalina. Las paradas cardíacas pueden estar ocasionadas por cuatro patrones electrocardiográficos: taquicardia ventricular sin pulso (TVSP), fibrilación ventricular (FV), asistolia (AS) y disociación electromecánica (DEM). Las dos primeras tienen el mismo tratamiento, además de que la TVSP degenera rápida y espontáneamente a fibrilación ventricular. Por tanto los protocolos quedan resumidos en tres algoritmos de procedimientos: A) Fibrilación Ventricular/TVSP. B) Asistolia. C) Disociación electromecánica. Desde el punto de vista práctico el protocolo más importante es él de FV ya que es el patrón que se produce con más frecuencia y que tiene mayores posibilidades de tratamiento con éxito. Fibrilación ventricular/Taquicardia ventricular sin pulso La FV es el ritmo ECG inicial más frecuente en pacientes que presentan PCR. La FV degenera en AS, de forma que después de 5 minutos de evolución sin tratamiento solo en menos de un 50% de las victimas se comprueba su presencia.

Es de vital importancia el poder realizar una desfibrilación precoz, ya que se han comprobado supervivencias inmediatas de hasta un 89% cuando la FV es presenciada y la DF es instantánea, descendiendo ésta supervivencia en aproximadamente un 5% por cada minuto perdido antes de realizar la DF. Objetivada la presencia de FV/TVSP, 1) Realizar es la puño-percusión precordial (PPP). Esta maniobra, si se realiza dentro de los primeros 30 segundos de PCR. 2) Seguidamente, si la maniobra anterior no fue eficaz, se procede a la DF. 3) Si el paciente no recupera un ritmo eficaz con estas tres desfibrinaciones, es poco probable que se consiga un resultado satisfactorio; no obstante debe continuarse con los intentos de resucitación. Dispondremos de unos 15 a 30 segundos para realizar el aislamiento de la vía aérea (intubación endotraqueal) y canalizar dos vías venosas. 4) Inmediatamente después se aportará 1 mg. de Adrenalina IV al tiempo que se realizarán 10 secuencias de compresión/ventilación a ritmo 5/1(con la concentración de 02 más elevada posible). 5) A continuación se aplicarán de nuevo otros tres choques eléctricos. Entre la primera serie de DF (choques eléctricos) y esta segunda no han de transcurrir más de 2 minutos. 6) Si la FV persiste. Se aporta nuevamente 1 mg. de Adrenalina IV al tiempo que se realizan 10 secuencias de S compresiones y una ventilación y volviendo a efectuar hasta tres desfibrilaciones sucesivas. 7) Si a pesar de ello no se consiguiera revertir, se repetirán todos los pasos contemplados en un nuevo ciclo. Aportando la Adrenalina cada 2 minutos. 8) Si el ritmo del paciente ha cambiado a AS o DEM, se procederá a aplicar el algoritmo correspondiente. Asistolia (AS). La AS constituye el ritmo primario o responsable de la aparición de una situación de PCR en el 25% de las acontecidas en el ambiente hospitalario y en el 5% de las extrahospitalarias. No obstante, se encuentra con más frecuencia al ser la evolución natural de las FV no tratadas. Su respuesta al tratamiento es mucho peor que la de la FV, cuando es causada por enfermedad cardíaca, presentando una supervivencia menor de un 5%. 1) Se procede rápidamente al aislamiento de la vía aérea mediante intubación endotraqueal y canalización de dos vías venosas periféricas. 2) Al msmo tiempos e administra 1 mg de Adrenalina IV, o en su defecto a traves del tubo endotraqueal, repitiéndola si es preciso a intervalos de 2 a 3 minutos. 3) se procederá de inmediato a realizar 10 ciclos de comprensión esternal-ventilación a una secuencia de 5:1. 4) Si persiste la situación de PCR se aconseja la administración IV de una sola dosis en bolo de Atropina (3 mg). 5) Si la AS continuara ha de repetirse el ciclo incluyendo todas las maniobras desde el paso de intubación endotraqueal y canalización de vías venosas. 6) Si la AS persiste después de tres ciclos, debe considerarse la administración de altas dosis de Adrenalina (5 mg IV en bolo) y de Bicarbonato Sódico. 7) En condiciones ordinarias, después de 15 minutos de RCP sin éxito en una AS, debe valorarse la conveniencia o no de continuar la. Pocas situaciones justifican el mantenimiento de las maniobras de RCP durante más tiempo, excepto en casos de hipotermia, ahogamiento e intoxicación medicamentosa. Disociación electromecánica CDEM): Se define como la presencia de actividad eléctrica cardiaca organizada, sin traducirse en actividad mecánica (ausencia de pulso arte rial central) o TAS < 60 mmHg. La presencia de DEM provoca una situación de muy mal pronóstico (supervivencia inferior al S% cuando está causada por enfermedad coronaría), excepto en aquellos casos en que se trata de un fenómeno transitorio tras la DF o es secundaria a una causa rápidamente corregible. Por ello desde un primer momento es sumamente importante diagnosticar y tratar sus posibles causas, como hipovolemia, hipoxia, neumotórax a tensión, taponamiento cardiaco, alteraciones electrolíticas y del equilibrio ácido-base, intoxicación por fármacos, hipotermia, infarto agudo de miocardio y embolismo pulmonar masivo. 1) El tratamiento en DEM es similar al de AS (intubación canalización de vías venosas,) 2) Administración de Adrenalina. 3) Secuencias de ventilación/compresión. 4) Si persiste la DEM una vez agotadas las medidas contempladas en tres ciclos del algoritmo, se debe considerar la utilización de Adrenalina a altas dosis (S mg IV en bolo), Bicarbonato sódico. TECNICAS DE RCP AVANZADA: Desfibrilación: La desfibrilación es una técnica esencial en la resucitación cardiopulmonar; es el único tratamiento definitivo posible de la FV. Debe disponerse de una estrategia que posibilite su realización precoz porque: •La FV es la responsable del 85% de las PCR de origen cardíaco. •La FV sin tratamiento degenera en pocos minutos en asistolia, la cual conlleva peor pronóstico. •En la FV las probabilidades de éxito con la DF disminuyen rápidamente según se retrase su aplicación. •Las FV reanimadas con éxito, mediante una desfibrilación precoz, presentan una baja tasa de secuelas neurológicas. De acuerdo a lo expuesto anteriormente, a los resultados de la AP (anatomía patológica) Leve hipertrofia cardiaca, a los efectos depresores de la droga anestésica, y las constancias del parte anestésico, el paciente presento una arritmia importante. Se puede inferir que el paro cardiorrespiratorio se produce por una arritmia severa FV (fibrilación ventricular o TV (taquicardia ventricular). Este tipo de paro cardiaco se debe tratar con DF (desfibrilación) como anteriormente se expuso en los protocolo. Dejando la debida constancia que de los elementos investigativos surge que no había en el momento de la emergencia un Cardio Desfibrilador en quirófano. 18. Si ante una arrtimia severa que pueda llevar al paro cardíaco la oportuna intervención del Anestesista puede revertirla. Ante un arritmia severa que lleva a un paro cardíaco, lo primordial es el diagnostico precoz como primer paso; El mismo se realiza mediante la monitorización continua del paciente, tarea especifica del medico anestesista. Esto nos brinda una mayor posibilidad de reversión del cuadro, ya que se efectuaría un correcto tratamiento en forma rápida y oportuna. 19. Si las drogas anestésicas utilizadas fueron las correctas. Las drogas anestésicas utilizadas fueron las correctas. La bupivacaina es un anestésico local que produce un bloqueo reversible de la conducción de los impulsos nerviosos impidiendo la propagación de los potenciales de acción en los axones de las fibras nerviosas autónomas, sensitivas y motoras. Es utilizada para infiltración, bloqueo nervioso, anestesia epidural y espinal. La bupivacaina de otros anestésicos normalmente usados por su relativa larga duración de acción. Atropina se utiliza como premedicación profiláctica en el uso del anestésico anteriormente referido (generalmente para revertir el efecto bradicardico del anestésico).

20. Determine si dadas las características del paciente Villarruel resultaba aconsejable aplicarle medicación anticoagulante en forma preventiva, y en caso de que así fuera, indique consecuencias de tal omisión. Profilaxis anticoagulante en cirugía ortopédica y traumatológica 1) Esra profilaxis se utiliza para prevenir el TVP (Trombosis Venosa Profunda) Y TEP (Tromboembolismo Pulmonar) postoperatorio. 2) Se utiliza Heparina de bajo peso molecular porque tiene mayor biodisponibilidad, se admistra una vez al dia tiene menor tendencia a la hemorragia y trombopenia. 3) Esta indicado, si no hay contraindicación en paciente con Muy alto Riesgo de TVP y TEP Los mismos son: cirugía ortopédica electiva de cadera y/o rodilla, cirugía traumática de pelvis cadera y miembros inferiores. 4) Se recomienda aplicarla 1 a 2 hs antes del procedimiento quirúrgico excepto en la cirugía de cadera donde se aplica 10 a 12 hs antes de la cirugía y la siguiente dosis 12 hs después. Profilaxis antitrombotica y anestesia regional 1) En los casos en que este indicada la profilaxis y se realice una anestesia regional. Se debe administrar Heparina de bajo peso molecular respetando intervalos mínimos de seguridad entre la administración de la heparina y la punción raquídea (dichos intervalos no disminuyen la eficacia de la profilaxis antitrombotica ). 2) La dosis previa a la anestesia debe ser administrada mínimo 10 hs antes de la punción. 3) La dosis posterior no debe administrarse hasta pasadas las 4 hs después de la punción. En referencia a lo trascripto anteriormente en los protocolos de actuación el paciente Villarruel tenia de acuerdo a su patología (fractura de fémur) indicación de Profilaxis antritrombotica. Dicha omisión no tiene consecuencia directa según los resultados de la Anatomía Patológica con la causal de muerte. 21. Todo otro dato que de acuerdo a las constancias de autos resulten de interés en la presente investigación. No surgen otros datos de interés médico legal…”.

Lo dictaminado por los peritos médicos doctores Agustín Manuel Capurro, Pablo José María Vilela y Nicolás Romano Yalour de la Asesoría Pericial La Plata en la experticia de fs. 863/873, en la que se consigna “…a)Indique a la luz de la documental obrante a fs. 72 y 76 si el paciente Leonardo Villaruel se encontraba en condiciones cardiológicas de ser intervenido quirúrgicamente. Rpta: En las constancias adunadas se informa el electrocardiograma y el riesgo quirúrgico como el habitual. b) Si de las constancias de la Historia Clínica agregada en la causa surge que el paciente no podía recibir anestesia raquídea. Rpta: No hay manifestación al respecto en la historia clínica. c) Indique si considera correcta la técnica anestésica seleccionada por el Dr. Mullen -raquídea- para Leonardo Villaruel. Rpta: Esto deberá ser contestado por perito médico anestesiólogo.- d) Explique qué tipo de complicación presentó el paciente durante la cirugía de osteosíntesis de fémur izquierdo de fecha 19/3/14. Rpta: Por las actuaciones remitidas se infiere que el paciente presentó una muerte súbita, no hay descripción del cuadro que desencadena el óbito ya que en el protocolo quirúrgico no informa si presentó arritmia, si la hubo que tipo de arritmia surgió o si el registro electrocardiográfico presentó una asistolia.-Es de destacar que se define como muerte súbita a aquella producida "La muerte súbita es la parada cardiaca que se produce de forma abrupta, inesperada y repentina en personas que aparentemente tienen un buen estado de salud. Esta parada concluye con el fallecimiento del paciente si no recibe asistencia médica inmediata".- e) Indique en que momento de la cirugía se descompensa el paciente. Rpta: Se describe en el protocolo que la enfermera avisa al cuerpo médico en el momento final de la cirugía en que se realizaba el cierre de la herida quirúrgica.- f) Indique si la complicación presentada por el paciente resulta frecuente conforme la edad del mismo, el tipo de cirugía que se le practicó y la técnica aplicada. Rta: No es frecuente en la población general. Como fue descripto dentro de las consideraciones médico legales la miocardiopatía hipertrófica, la cual fue hallada en la anatomía patológica del material de autopsia, es la principal causa de muerte súbita en la población joven. Lo que puede determinarse con el material adunado es lo que motivara en el momento del acto quirúrgico la aparición de una eventual arritmia, porque la misma no pudo ser desencadenada por un trastorno hidroelectrolítico, alteración cardiovascular intraoperatoria (elevación o disminución de la tensión arterial) o tan solo por la patología de base. En la realización de los estudio prequirugicos habituales, que fueron cumplimentados en este caso, no fue detectada la patología en cuestión; fue diagnosticada en la autopsia, probablemente por lo incipiente de la misma, ya que el ECG no es una herramienta diagnóstica para detección temprana de la miocardropatía hipertrofica. Esto pudiera detectarse por un estudio más complejo como es el ecocardiograma doppler color que no suele solicitarse en la población en general en un prequirugico.- g) En caso de resultar afirmativa la respuesta anterior, brindar estadística aproximada. Rpta: Por contestado en el Apartado 11.- h) Indique si la complicación    presentada por el paciente se relaciona con el desempeño médico. Rpta: No hay elementos que indiquen que la muerte súbita fue como consecuencia del accionar médico. Se infiere, realizando un análisis retrospectivo con la anatomía patológica evidenciada, que esta muerte súbita se debió a una complicación por la patología de base del paciente.- i) Indique si las maniobras de reanimación efectuadas fueron correctas. Rpta: De acuerdo al desarrollo de las mismas en el protocolo quirúrgico no puede determinarse si fueron correctas o no, ya que no existe detalle del diagnóstico de la muerte súbita (asistolia, fibrilación ventricular) ni de la secuencia de utilizacion de medios farmacológicos o electricos en tal procedimiento. Solo se describe que fue realizada maniobra de reanimación y que fue utilizada Atropina.- j) Indicar las posibles causas del cuadro de arritmia seguido de paro cardíaco que presentó el joven. Rpta: Por contestado en el Apartado II. k) Indique cual es el porcentaje de reversión de cuadro de muerte súbita. Rpta: No existe evidencia estadística de reversión de dichos cuadros, ya que incluso son cuadros que pueden ocurrir en lugares sin asistencia medica como puede ser la vía pública por lo que determinar dicha estadística se vería sesgada por tales situaciones. Existe evidencia que determina que cuanto más se demora el inicio del intento de reversión, mayores son las chances de fracaso o complicaciones.- l) Indique si el paciente presentaba alguna afección predisponente a la descompensación sufrida. Rpta: La descripción en la anatomía patológica de hipertrofia miocárdica es un factor predisponente para la muerte súbita pudiendo ser la hipertrofia producto de patología congénita o adquirida por ejemplo secundaria a la obesidad, entre otras posibilidades.- m)Si la obesidad del paciente tendría relación con la complicación cardiológica registrada en la cirugía. Rpta: Por contestado en el punto I.- n) Indique relación o vínculo entre la miocardiopatía hipertrófica detectada en la autopsia y el cuadro de arritmia seguido de paro cardiaco que presentó el joven. Rpta: Por contestado en el Apartado II.- o) Indique si en el ejercicio de la especialidad el anestesiólogo puede movilizarse dentro de la zona de quirófano y/o área quirúrgica. Rpta: Sí. Es de destacar que el anestesista no deberá dejar de visualizar el monitoreo ni estar fuera de contacto con el equipo quirúrgico para recibir eventuales pautas de alarma.- p) Si el cirujano da indicaciones al anestesiólogo respecto a la técnica anestésica que debe aplicarse y sobre el aporte farmacológico que debe suministrarse al paciente. Rpta: Las decisiones se toman en forma conjunta dependiendo el tipo de cirugía y del paciente.- q) Si era aconsejable anticoagular al paciente en atención a la cirugía a la que se lo sometió, considerando los 1O días de internación que transitó de manera previa a la operación y en atención también a sus características físicas. Rpta: Es una práctica recomendada la utilización de heparina subcutánea en los pacientes que presentan una inmovilización prolongada o movilidad limitada por tiempo prolongado y que serán sometidos a una cirugía ortopédica para prevenir la formación de trombos.- r) Si el cadáver presentó isquemia del intestino delgado. En caso afirmativo y considerando la esplenomegalia asociada a un hígado graso, indicar la posibilidad de un cuadro de coagulopatia. Rpta: En la operación de autopsia se describe macroscópicamente isquemia de intestino delgado. Se describe tamaño del bazo de 16 cms de longitud (normal d12-13cms) y depósitos de grasa en el hígado. Si bien la hepatoesplenomegalia, dependiendo cuál fuera la causa de ésta podría condicionar alteraciones de la coagulación, en el caso en cuestión fue realizado un estudio de coagulación con resultado normal. Lo expuesto es cuanto podemos informar…”.

Tanto de los testimonios vertidos en el Juicio Oral por Villar Baez, Pastor y Santander como de las pericias que practicaran los dos últimos y la de fs. 279/298, surge de manera incontrastable en lo escencial que el anestesiólogo y el cirujano a cargo de la operación quirúrgica actúan de forma autónoma e independiente desde el año 1994; la necesidad de contar y analizar los estudios pre quirúrgicos y evaluar antecedentes personales y posibles patologías y tratamientos del paciente; la obligación de la efectiva conexión del paciente al aparato de monitoreo multiparamétrico y de registrar para su control en la Historia Clínica los valores de tensión arterial, frecuencia cardíaca y saturación de oxígeno durante el transcurso de la cirugía; el inexcusable deber del anestesiólogo de permanecer desde el ingreso al quirófano del paciente hasta su completa recuperación, debiendo en la excepción, dar aviso de ello y dejar a otro especialista en su reemplazo o a un auxiliar capacitado en la materia; la imposibilidad de dar inicio a la cirugía en caso de no encontrarse presente el anestesiólogo; la exigencia de que para dar comienzo a la cirugía es necesario que el anestesiólogo autorice al cirujano a ello, demostrativo que todo está en condiciones, y que los campos quirúrgicos son colocados por el cirujano. Finalmente, resultando de poca trascendencia para el objeto de este juicio, la Presidenta del Directorio del Sanatorio Azul S.A., contadora Livia Alicia Valicenti sostuvo que trabajaba en el Sanatorio Azul y era miembro del Directorio con el cargo de Presidente. Que el Dr. Mullen empezó a trabajar aproximadamente en el año 2005/2006 hasta el año 2014 y que era anestesista. Sostuvo que las designaciones y las evaluaciones de los currículums en el Sanatorio Azul las hacía el Director médico, que ella no era médica sino contadora, siendo en ese momento el Dr. Mario Lema el Director. Dijo que ellos en el Directorio recibían notas por escrito, siendo ese el único medio de comunicación entre la Dirección y el personal médico y profesionales y que nunca recibió una nota de queja respecto al Dr. Mullen. Agregó que el Dr. Mullen no estaba federado, pero eso no implicaba que no pueda desarrollar la especialidad. Añadió que el Dr. Mullen cumplía con los dos requisitos para ejercer la profesión, siendo ellos la matrícula otorgada por el Colegio de Médicos distrito VIII y la facturación se realizaba a través del Circulo Médico de Azul que aceptaba su facturación integral por la especialidad que él desarrollaba, siendo ello igual que cualquier médico. Dijo que hoy había varios profesionales que están haciendo la especialidad anestesia y que están federados. Manifestó que la facturación es un mecanismo que puede ser por el Círculo médico o por federación, que al estar federados la facturación se unifica y se hace a través de la Federación de Anestesiología. Dijo que el Sanatorio no pagaba honorarios, siendo ellos pagados por las obras sociales y las Asociaciones de Riesgo de Trabajo, siendo los únicos que pagaba el Sanatorio los convenios directos. Agregó que actualmente el único convenio directo es el de PAMI y OSECAC por el modo de contratación. Dijo que PAMI no contrataba ninguna entidad que no sea con todos los gastos sanatoriales y los honorarios incluidos de anestesistas y de profesionales médicos. Dijo que nunca respecto del Dr. Migliorero recibió quejas, que él trabaja desde hace 25 o 28 años y que le consta que se desempeña en la especialidad de traumatólogo. Sostuvo que Jefe de quirófano nunca el Sanatorio lo tuvo y que en cuanto a la organización del trabajo quirúrgico ello estaba a cargo de los anestesistas, siendo en ese momento los Dres. Vaustat y Mullen y que ellos asignaban los quirófanos, no teniendo el cirujano posibilidad de elegir. Sostuvo que el Ministerio de Salud es el órgano que habilita el lugar y que el Sanatorio Azul cuenta con la habilitación otorgada en octubre de 1942 y recertificada en el mes de enero de 1989, conforme a la nueva normativa que se dictó que es la 3280, estando con todas las habilitaciones. Agregó que todos los años son inspeccionados por el Ministerio, quien verifica las condiciones edilicias, de aparatología y de funcionamiento de la Institución. Agregó que el Ministerio de Salud categoriza las instituciones en relación a la complejidad y que la categoría 4 para los establecimientos de salud privados es la máxima. Sostuvo que hay dos quirófanos en el Sanatorio y que en los dos operaban en el año 2014. Agregó que cuando un cirujano solicita un turno de quirófano, se identifica la patología y al paciente y se determina la duración por parte de los anestesiólogos y ahí se predeterminaba a que quirófano iba. Dijo finalmente que los anestesiólogos se anotan con que equipos van a ir a trabajar.- Ahora bien, centrando el análisis en la conducta del profesional médico a cargo de la anestesia, cabe destacar que el mismo tuvo absoluto conocimiento por su saber médico y se representó con su actuar la posibilidad real y concreta de que el paciente que estaba siendo operado pudiese sufrir una descompensación que generara el deber de actuar, en el caso concreto el omitir al momento de aplicar la anestesia, conectar al paciente a los sistemas de monitoreo multiparamétricos y sin más, ausentarse de la sala del quirófano para regresar recién al estar finalizando la cirugía y como consecuencia de haber sido requerida su presencia ante la crisis desencadenada (paro cardíaco), actos estos claramente demostrativos y conducentes de un obrar desaprensivo con desprecio del resultado y donde consintió o se desinteresó de la eventualidad del resultado muerte que finalmente acaeciera. Detallando cada una de las referidas omisiones en las que incurriera, cabe destacar:   Que por tratarse de su actividad habitual, conocía de las consecuencias que la anestesia que decidió aplicar a Villarruel provocaba en la generalidad de las personas tales como modificaciones en el ritmo cardíaco, la estabilidad cardíaca eléctrica y la regulación de la tensión arterial (Musciatti, Villar Baez, Pastor y pericia de fs. 279/298), y los riesgos que ese estado conllevaba. Que decidió no conectar al paciente al sistema de monitoreo multiparamétrico que se encontraba a su disposición en la sala de quirófano y funcionando correctamente (Musciatti), lo que hubiese permitido una eficaz y rápida respuesta por parte de por lo menos los dos médicos que se encontraban presentes, alejando de tal modo la posibilidad de evitación y dejándolo librado al azar, por ausencia de diagnóstico precoz.

Que inadmisiblemente y con inmediatez a suministrarle la anestesia abandonara, sin intenciones de volver al quirófano, sabiendo la demora que necesariamente implicaba su regreso y conociendo a la perfección que en caso de sufrir el paciente cualquier evento crítico, debía conectarlo a los sistemas de control de signos vitales para recién ahí intentar determinar la patología y a través de ello, la actuación debida entubarlo, inyectarle las drogas necesarias las que se encontraban en la "caja de paro" ubicada en el quirófano n° 1 como utilizar el desfibrilador que estaba fuera de dicho quirófano, todo lo que aumentaba los preciosos segundos que hubiesen permitido neutralizar el riesgo. Que las características particulares del paciente, en el caso, ser obeso, con hígado graso y el stress que le había generado su prolongada internación previa, hacían imprescindible el control referido (Musciatti, Pastor, Villar Baez). Así lo consideró el mismo imputado Mullen, a juzgar por lo que inmediatamente después de ocurrido el deceso de Leonardo Paúl Villarruel le expresó al padre del joven al decirle "cállese la boca y escúcheme, su hijo era obeso y por eso corría peligro".- Considero un ejercicio muy esclarecedor examinar la sumatoria de conductas indebidas por parte del encausado Mullen que, por su naturaleza y significación, en su conjunto produjeron el salto cualitativo que separa la culpa del dolo eventual, haciendo que su conducta deba juzgarse como dolosa. El deber de actuación primario e ineludible de todo médico a cargo de la anestesia durante la intervención quirúrgica, como ya hemos visto, es el monitoreo a través del equipo multiparamétrico en correcto funcionamiento y con alarmas encendidas, y el cuidado del paciente permaneciendo el facultativo vigilando en todo momento junto a su cabecera. Si el encartado Mullen hubiera conectado al paciente con el equipo multiparamétrico, pero se hubiese ausentado de la cabecera del paciente, su conducta sería aún culposa, ya que, aunque viole sus deberes de cuidado, el monitoreo del paciente y las alarmas podrían permitir, en teoría, la detección de la descompensación de Villarruel y alguna reacción posible para su estabilización. Si el encartado Mullen no hubiera conectado al paciente con el equipo multiparamétrico, pero hubiese permanecido en la cabecera del paciente, nuevamente su conducta no pasaría de ser violatoria de los deberes de cuidado a su cargo, ya que su presencia junto a Villarruel al menos hubiera permitido, también en hipótesis, la detección de la descompensación de Villarruel y alguna reacción posible para su estabilización. Similar violación del deber de cuidado hubiera tenido lugar si el encargado de la anestesia permaneciera en la cabecera del paciente y lo estuviese monitoreando, pero se encontrare distraído o abocado a alguna otra actividad ajena a su intervención profesional; o si estando presente el monitoreo fuera parcial; o si se hubiera retirado y le hubiera encargado a la enfermera que de a ratos mirara al paciente; o si hubiese ido y vuelto en forma constante para observar personalmente la evolución del paciente. Toda este conjunto de omisiones posibles, colocarían al anestesista en una situación de violación de los deberes de cuidado a su cargo que, producida la muerte, importaría la comisión de un delito culposo. Sin embargo, Mullen fue más allá de cualquiera de estas conductas culposas, transformando su obrar en doloso (con dolo eventual). En efecto, el encausado Mullen no estuvo presente en la cabecera del paciente; no conectó al paciente al aparato multiparamétrico; nunca volvió a controlarlo (ausentándose durante toda la intervención quirúrgica) y no dejó a nadie a cargo de su cuidado o control, ni siquiera esporádico. Para sintetizar la situación, durante toda la intervención quirúrgica el paciente Villarruel no contó con ninguna persona que cumpliera el rol de anestesiólogo. El causante Mullen, con su conducta, hizo que la conservación de la vida de Villarruel quedara librada "a la buena de Dios", ya que dispuso las cosas de modo tal que el paciente se pudiera morir sin que nadie se diera cuenta de ello (pues nadie le miraba, ni estaba monitoreado). Y de hecho, eso fue lo que ocurrió en autos, ya que el descubrimiento de que el joven Leonardo Paúl Villarruel se hallaba fallecido fue absolutamente casual, ante una pregunta no respondida que le formulara la enfermera. Que Villarruel ya se encontraba fallecido al comienzo de las maniobras de resucitación se encuentra acreditado por lo expresado por el Dr. Musciatti, quien realizó la autopsia y manifestó que la maniobra primera de reanimación es un fuerte golpe en el corazón, que bien realizada al menos deja un hematoma, salvo que el paciente se encuentre difunto, en cuyo caso no deja esa marca. La maniobra de referencia efectivamente fue realizada, tal como lo declaró el Dr. Burgos en el juicio, quien expresó haberla ejecutado personalmente al inicio de la reanimación. La circunstancia de que Villarruel no tuviera el hematoma característico de esta maniobra nos ilustra de que la víctima de autos ya se encontraba fallecido un tiempo antes -al menos algunos minutos antes- del comienzo de las maniobras de reanimación. En suma, el encartado Mullen, a sabiendas de que la anestesia y toda intervención quirúrgica introducen siempre un riesgo concreto para la vida del paciente (conocimiento que posee todo médico y que da origen a los deberes a cargo del anestesiólogo), desplegó una conducta absolutamente desaprensiva, con abandono de toda posibilidad de control de la situación, desamparando por completo a su paciente, desentendiéndose de su estado y cuidado al punto que el mismo falleció sin que nadie se pudiera dar cuenta del momento en que ocurrió y, por ende, queriendo la muerte del joven Villarruel como concreta posibilidad, la cual por el cúmulo de sus omisiones dejó totalmente librada al azar. Lo expuesto, echa por tierra la pretendida inevitabilidad del resultado muerte y por ello de toda imputación hacia su defendido formulada por el Doctor Di Pietro, específicamente por cuanto quedó acreditado que hubo por parte de aquél una representación de la posibilidad del resultado y una evidente renuncia a la evitación del mismo.- En torno a la conducta del médico traumatólogo, jefe de la cirugía se impone previamente destacar que no hay duda alguna, por la prueba categórica y uniforme rendida en este sentido en el juicio que desde hace ya muchos años -1994- el cirujano y quien está a cargo de la anestesia prestan tareas profesionales autónomas e independientes y por ello sin una relación jerárquica (Pastor, Villar Baez, Santander y las pericias de las Asesorías Periciales de La Plata y Mar del Plata).- Esta división horizontal de tareas genera que sus competencias no se interfieran, sino que quedan articuladas por la vigencia del "principio de confianza" el que determina que cada especialidad puede contar en principio con la colaboración correcta del profesional de la otra especialidad sólo limitada por el deber de cuidado que exige la constatación de la comisión de una infracción de ese deber por el otro o la existencia de dudas sobre su cualificación o fiabilidad.- El médico traumatólogo a cargo de la cirugía manifiestamente incumplió su deber de cuidado: Al advertir, luego de ser aplicada la anestesia a Leonardo Paul Villarruel y sin haber sido conectado al obligado aparato de medición multiparamétrico por parte del médico a cargo de la anestesia, que éste profesional se retiraba del quirófano sin impedirlo ni intentar de ninguna manera revertirlo, circunstancia que no podía desconocer ya que nada impedía su visión de todo el quirófano por sus dimensiones (planimetría de fs. 847/848) y porque los campos quirúrgicos -único obstáculo que se erige con posterioridad-, fueron desplegados por él cuando el Dr. Mullen ya se había retirado del quirófano, ayudado por el restos de los profesionales que lo acompañaban (Sánchez y Córdoba).   Al dar inicio a la cirugía y durante todo su desarrollo (aproximadamente 40 minutos) no exigir en ningún momento que el profesional a cargo de la anestesia regresara a la sala a cumplir debidamente con todas las obligaciones omitidas de su tarea propia, ya que no podía confiar en que éste volviera por su cuenta dado que sabía que era costumbre de parte de aquél de ausentarse del quirófano (conf. Regazzoni, Fucci, Burgos, Migliorero, Sanchez y Córdoba).

Poca trascendencia tienen respecto de su violación al deber de cuidado todas las maniobras y tareas de reanimación que se llevaron a cabo en las que cabe mencionar que escasa participación tuvo el cirujano a partir de la casual observación por parte de la enfermera Córdoba que el joven Villarruel se encontraba descompensado y recién ahí la misma salir en busca fuera del quirófano del médico encargado de la anestesia.-   Carece también de importancia si durante la intervención quirúrgica el traumatólogo está o no en condiciones de apreciar lo que ocurre dentro del quirófano y, en particular, lo que hace el anestesista, puesto que en autos se encuentra acreditado que Migliorero sabía desde el inicio mismo de la operación que Mullen no se hallaba en el quirófano (cuando al desplegar los campos quirúrgico vio que no estaba), y a pesar de este conocimiento no tomó las medidas necesarias para remediar la situación.

Insisto, al cirujano le constaba, por su condición de médico, la realización de una conducta inadmisible por parte del médico a cargo de la anestesia (pues vio que éste no se encontraba en la cabecera del paciente) y aún así inicia la operación sin hacer nada para evitarlo (no hizo llamar a Mullen) y desentendiéndose de ello continuó con la intervención (que en tales condiciones no debió haber iniciado), por lo que es responsable a título de culpa no en virtud de la conducta del otro sino por la omisiva propia, consistente en la violación del deber de cuidado que le era exigido.- Declaró en el transcurso del debate Sergio Oscar Migliorero en los términos del art. 308 del CPP y expresó que el 9 de marzo se accidentó Villarruel en General Alvear en moto, y se fracturó el tercio distal del fémur izquierdo. Dijo que lo llamó el papa y él llamó al Hospital, y pidió que le avisaren cuando llegaba, así iba a verlo. Agregó que en vez de ir al Hospital lo llevaron al Sanatorio porque tenía IOMA. Añadió que lo encontró bien, dolorido, con la fractura de fémur izquierdo y un medio yeso desde la ingle hasta el pie que le inmovilizaba la fractura. Solicitó los estudios pre quirúrgicos habituales, que son análisis de sangre, coagulograma grupo y factor, electrocardiograma y riesgo quirúrgico, y como eso fue un domingo hasta el lunes no podían pedir el material por IOMA porque iba a tardar unos días. Añadió que él lo iba a visitar habitualmente una o dos veces por día y los padres y los hermanos siempre estaban con él. Agregó que al tercer o cuarto día, Leonardo y su padre le dijeron que le dolía en la zona de la fractura y el yeso se había ablandado y que los huesos se estaban moviendo, y les dijo que le podían hacer una tracción colocándole un clavo a través de la rodilla ponerlo sobre una férula con pesas y eso iba a ir acomodando la fractura. Agregó que eso se puede hacer en el quirófano o en la habitación, pero en este caso con fractura, un chico grande, movilizarlo hasta el quirófano generaría un sufrimiento innecesario, que por eso decidió hacérselo en la habitación. Agregó que el compañero de habitación se impresionó y se escondió en el baño y que el padre, Julián, lo cubría al hijo y que una enfermera le daba el material estéril. Que es un procedimiento bastante simple, que se pincela la zona a anestesiar debajo de la rodilla con un antiséptico, se hace anestesia local hasta el hueso, se espera hasta que tome la anestesia y en un taladro común esterilizado se coloca un clavo de Steinmann de 2.5 mm de diámetro y se perfora el hueso de afuera hacia adentro. Dijo que no es algo doloroso si esta anestesiado y produce un gran alivio cuando la tracción está actuando. Dijo que eso fue un miércoles y él sabía que el clavo no iba a llegar hasta la semana siguiente y por eso decidió ponerle la tracción. Sostuvo además que no encontró otros datos, salvo una que tenía fractura de un dedo en la mano izquierda y le puso una tablilla para inmovilizar la fractura y no ponerle un yeso y que se sienta incómodo. Agregó que también, para él importante, hizo una lesión ligamentaria en la rodilla derecha por el accidente en moto y que les dijo a la familia y a él que primero iban a solucionar el problema del fémur y que después más adelante se iba a reparar la rodilla derecha. Agregó que como lo veía diariamente y tenía una relación más que amistosa con el paciente y con el papa les explicó la cirugía, que en ningún momento le dijo que podía llegar a la muerte ni se lo supuso tampoco, que hablaron de los riesgos locales de la operación pero no mucho más que eso. Dijo que el día previo a la cirugía cuando llega el material, revisó el instrumental que esté todo en condiciones y lo puso a esterilizar, pasó a la noche a ver que estaba todo bien, a asegurar que los estudios estuvieran en la carpeta, a controlar los estudios prequirúrgicos ya que no quería tener problemas al día siguiente y ahí vio que el consentimiento informado no estaba escrito. Dijo que normalmente lo escriben cuando el paciente ingresa y como en este caso ingresó un día domingo al mediodía seguramente nadie de administración se ocupó de firmarlo. Agregó que por el trato que tenía con la familia le pareció chocante salir con un papel y decir firmen acá para operar mañana, entonces le dijo a una enfermera que se fije que faltaba firmar el consentimiento. Dijo que al otro día a las ocho de la mañana directamente fue al quirófano, se cambió en la sala de médicos mientras esperaba a los ayudantes que iban a ser los Dres. Fucci y Baldini, mientras que el anestesista ya estaba cambiado porque habían hecho una cesárea antes. Dijo que llegó el paciente y no lo pudieron transferir en la camilla como hacen normalmente porque estaba con el aparato de las férulas, así que pasaron toda la camilla entera con rueditas hasta el quirófano dos donde se operó, que es el más chico. Dijo que ayudó a empujar la camilla hasta el quirófano y para no hacerle doler innecesariamente decidieron hacerle la anestesia en esa camilla con la tracción puesta. Agregó que el anestesista le puso una vía de suero en la mano derecha, y la instrumentadora estaba preparando la mesa, y ya habían llamado al técnico de rayos para que empiece a traer el equipo. Que ayudó con el Dr. Baldini a sentarlo, y el paciente se flexionó lo más que pudo dentro del dolor de la fractura y de la posición de la tracción y el anestesista desde atrás con una aguja muy finita le pinchó la espalda y le hace una anestesia raquídea. Agregó que esa anestesia tarda un minuto en empezar a hacer efectos así que lo volvieron a acostar al paciente y se abocaron a sacar el estribo de tracción y a sacarle las pesas ya con la pierna dormida. Agregó además que entre todos, el anestesista también, lo pasaron a la mesa donde lo iban a operar, que es de madera y explicó que el arco en “C” es una medialuna que tiene que pasar desde abajo y arriba del paciente así uno puede ver el hueso desde el monitor y puede hacer la cirugía. Añadió que empezaron a lavar el miembro, desde la ingle hasta el pie con el mismo jabón que se lavan ellos y se hace un rasurado en la zona que van a operar. Dijo que cubrieron con una sábana estéril y entró el equipo de rayos. Manifestó que en ese momento la instrumentadora está en los pies y el arco en “C” entró del lado derecho del paciente y la instrumentadora después de vestirlos se pasó al lado derecho. Dijo además que salieron los tres a lavarse, entraron y los vistió la enfermera. Dijo que Mariana Córdoba, que era la enfermera, ayudó a levantar el miembro y empezaron a pintar, desde el pie hacia la ingle, que eso lo hace uno o en este caso con dos ayudantes al ser un miembro muy pesado. Dijo que cuando llegó a la ingle vio que tenía una lesión por roce, una micosis en la ingle izquierda y que Mariana le hizo un comentario sobre ello. Recordó que a continuación pusieron los campos, un plástico impermeable estéril abajo y después dos sabanas gruesas de lona todo estéril y que después se envuelve el pie, se pasa una sábana fenestrada y después se pasa una sábana más y el telón. Dijo que lo que uno tiene que cubrir en este caso son las manos, ya que el paciente tiene tablas, uno para poner el suero y recordó que al poner los campos vio el oxímetro, que es un detalle que le quedó y pero no escuchó ruidos de oxímetro. Agregó que en ese momento alguien del otro lado, que sería el Dr. Mullen o Mariana Córdoba que estaban en la cabecera, toman el telón y lo fijan a la altura de los pies de suero. Agregó que desde ese momento no tenía visión del monitor, recordando que cuando entró con la camilla el monitor estaba prendido sin conectarse a nadie. Agregó que cubrieron el arco en “C” con una bolsa de lona estéril porque esa parte queda arriba del paciente y una suciedad puede caer en la zona de la herida. Dijo además que él alcanzó el electro coagulador y probaron que anduviera y ahí preguntó si podían empezar y recibió la respuesta sí, no pudiendo precisar con certeza quién se lo dijo, pero que es una costumbre suya preguntar al aire porque no está viendo al anestesista frente a frente con el bisturí en la mano. Dijo que cortaron y que fue sangrado normal ya que usaron el electro coagulador, que hicieron una incisión de cuatro centímetros y ahí ya uno tiene acceso al hueso. Agregó que ahí entra el equipo de rayos, que hizo un agujero en la punta del fémur y pasaron un guía el ayudante colabora con la fractura, coloco el clavo, agregando que también se coloca con una guía y el equipo de rayos asegura que está en la colocación correcta. Dijo además que antes lo habían llamado al Dr. Baldini por teléfono y era porque había una persona muerta en una estancia, siendo el primero que quería irse y que una vez que colocó el clavo le dijo que se vaya que seguía con el Dr. Fucci. Sostuvo que Stucci en ningún momento apareció en el quirófano y que la visión que él tiene es la rodilla y el televisor de rayos que estaba atrás de él. Además refirió que el Dr. Fucci coloca los dos tornillos. Recordó que le pidió suero a Patricia Sánchez y a Mariana Córdoba para lavar la herida y lavar el miembro. Que Mariana pasa por atrás del equipo de rayos a buscar el suero y sale apurada y llama al Dr. Mullen y enseguida vino el anestesista y entubó al paciente, mientras él y el Dr. Fucci estaban cerrando una herida de cuatro centímetros. Agregó que envolvieron la rodilla, lo llaman al Dr. Vaustat que vino con una “caja de paro” de plástico llena de medicación y empezaron a reanimarlo. Dijo que algunas cosas en ese momento no recuerda porque estaba shockeado. Dijo que lo entubaron, le pasaron medicaciones, lo masajearon, que apareció el Dr. Burgos, quien como era grandote dijo “déjame empezar a mí” y entonces le pegó un golpe muy fuerte en el pecho y empezó a masajear, que continuó él masajeando, que los Dres. Vaustat y Mullen se encargaron de la cabecera de darle la medicación al paciente y ver los monitores, los cuales estaban puestos para mirar si había una respuesta eléctrica cardiaca, no recordando cuándo se los pusieron. Dijo además que el Dr. Burgos le dijo que si quería que fuera él a hablar con la familia y les diga que está mal y le dijo que no que le correspondía a él. Que él salió “arrastrando las patas”, le dijo que estaba en paro Leonardo y que estaban tratando de hacer lo posible para reanimarlo y que se acerquen a la sala de médicos con él para estar más cerca. Dijo que volvió a entrar, que siguieron con las maniobras de reanimación, tardando más en reanimación que en tiempo quirúrgico. Dijo que cuando ya no hubo ninguna respuesta y fue declarado muerto, salió a hablar con la familia, así como también el anestesista y que él trato de consolarlos como podía, diciéndole al papá que su hijo chocó hace diez días en moto, que se pudo haber muerto diez días atrás, que de alguna manera le regalaron diez más de vida con su familia y que se lo sacaron a él del quirófano. Sostuvo que el anestesista habló con el papá y le dijo su hijo hizo una embolia de pulmón y se murió porque estaba gordo y diciéndole que un hijo suyo hizo lo mismo hace poco y como era atleta no le pasó nada. Que vio la cara de Julián en ese momento y pensó que explotaba, pero se mantuvo calmo y contuvo a su familia. Dijo que el anestesista les dijo en general a los familiares “ustedes están muy nerviosos, bajen a la guardia así les dan un calmante”, que lo recuerda porque le dolió mucho. Dijo que trató de consolarlos, que les dieron una habitación y previo a ello el papá le pidió ver a su hijo y le dijo que sí que entre y ahí vio a Leonardo muerto con el tubo endotraqueal colocado y lo dejó unos minutos ahí para despedirse. Dijo que a él lo afectó mucho la situación, le tomaron la presión y tenía 230 y que el Dr. Getulio Ramos, que era terapista y también reanimó con los anestesistas le dijo que no podía estar ahí y lo internó en terapia y que le habrá dado alguna medicación. Dijo que llegó el Dr. Mullen y le dice “tomá, si querés completar algo en la historia yo ya la firmé”. Agregó que le pidió ayuda al Dr. Fucci y completó el parte quirúrgico en la cama de terapia, detallando lo que había hecho, que terminando la cirugía hace un paro comenzando con la reanimación y el paciente fallece. Dijo que no sabe si después de eso o antes se encontró con Julián, que lo abrazó y que le dijo que sabía lo que había pasado, que haga una acción legal que aunque lo perjudique quería saber que pasó. Sostuvo que le dijo “lo único que le pido es que declare”. Agregó que él no pudo declarar ante la Fiscal por consejo de su abogado pero que hubiese dicho lo mismo. Manifestó además que cuando él pasa los campos está tocando una parte estéril, que no está seguro si Mullen sostuvo el campo, que no cree que haya un protocolo acerca de cuándo se ponen los electrodos, que de acuerdo al tipo de anestesia que va a hacer es cuando uno pone los electrodos, que si va a hacer una anestesia general en un paciente de riesgo va a colocar los electrodos antes y si va a hacer una incisión de cuatro centímetros en una rodilla a un chico de 17 años los va a colocar después, que primero le hace anestesia para que no tenga dolor y el equipo que está en la cabecera coloca los controles. Recordó que al entrar vio el monitor prendido, que si no está prendido pasó algo y cuando puso los campos tapó la mano fracturada, que era la izquierda, vio el oxímetro puesto, “el dedalito”. Dijo asimismo que el monitor estaba a la cabecera del paciente, a la derecha. Sostuvo que no vio salir a Mullen o que le avise que se iba, si lo vio entrar con el paciente y luego cuando Mariana Córdoba lo llamó y vino. Dijo que como estaba de espaldas a la puerta por momentos mira la rodilla o el monitor a su derecha, que no le llama la atención ver gente atrás. Manifestó que recuerda que escucho el “sí” para poder empezar, que es un “sí” al aire, pero que no se lo dice su primer ayudante o la instrumentadora. Agregó que el “sí” vino de la cabecera, no pudiendo precisar quién se lo dijo. Dijo que durante la cirugía decidió una técnica llamada enclavijado, que consiste una incisión chiquita, se pone un clavo por dentro del hueso y no se necesita poner otra cosa, que hace treinta años se ponía una placa con 12 o 14 tornillos, que en ese caso se hubiera dado cuenta que no había sangrado. Agregó que no hay un diálogo fluido en general entre el anestesista y el cirujano porque están haciendo cosas distintas, que el diálogo ocurre cuando sucede algo anormal, que si están poniendo una prótesis de cadera y la herida dejo de sangrar pregunta que presión tiene y si no ve el monitor se llama al anestesista. Sostuvo además que cuando el paciente hace el paro, cuando se lo entuba y se empezó a pasar la medicación y a masajear el telón todavía estaba puesto en ese momento, que no tenía posibilidad de ver si los electrodos se los pusieron abajo del telón o ya estaban puestos, dijo que él estaba en la rodilla terminando de saturar la piel, que él no quería bajo ningún concepto si la reanimación era buena tenga una herida al aire. Dijo que al desplegar los campos no vio ni presto atención a si estaban puestos los electrodos, ni escuchó el bip bip bip. Agregó que no podía decir con certeza absoluta que todos los pacientes tienen puestos los monitores todo el tiempo, que él personalmente controla los monitores, que no sabe la frecuencia en que se colocan, que son cuatro colores distintos que se colocan en el pecho, que es una tarea tan especifica que si se conectan mal no marcan nada, que si puede ver el oxímetro de pulso que es un dedal. Agregó que generalmente no suele consultar el monitor, que en una operación de rodilla no tiene acceso visual y directo al monitor. Sostuvo que la ausencia de anestesista ya le había pasado antes y que cuando se daba cuenta lo llamaba y venía. Añadió además que no considera normal la ausencia, si es que es habitual que los dos anestesistas que estaban en ese momento en el Sanatorio suelen salir, que salen y vuelven. Dijo que era indistinto operar en el quirófano 2. Agregó que en este caso se puede pasar muy justo por el lugar por donde pasó la enfermera, que no recuerda haber visto pasar al Dr. Mullen y que falte tanto tiempo, treinta minutos, nunca le pasó. Agregó que le tenía confianza al Dr. Mullen, que es un anestesista muy habilidoso para colocar las vías de suero en cualquier paciente y que en un segundo hacia la anestesia raquídea en cualquier paciente. Añadió que hasta ese momento le tenía confianza, que cuatro meses antes al hecho le hizo la anestesia general a su señora en el mismo quirófano. Dijo asimismo que lo que está diciendo era lo que iba a hablar y le prometió al padre. Agregó que puede haber cosas que no recuerda. Dijo además que no recuerda si el Dr. Mullen revisó los exámenes pre quirúrgico, que el paciente conversó con Mariana y no sabe si fue con el Dr. Mullen. Agregó que no tardó mucho en llegar al quirófano el desfibrilador, que él estaba cerrando la herida y que cuando él iba a masajear todavía no había llegado, que fue después de todo eso y que lo usó el Dr. Vaustat. Dijo que en ningún momento escuchó sirenas de alarmas, que a veces el bip no se escucha porque esta silenciado o no se le presta atención, que él habla y da órdenes al equipo. Agregó que no sabía a donde iba el Dr. Mullen cuando se ausentaba, suponiendo que lo era en el ámbito quirúrgico, que se lo ha llamado durante la cirugía estando él operando o no, dijo que el equipo multiparamétrico está puesto para que lo vea el anestesista, que no es frecuente que no esté conectado, siendo normal que el paciente se conecte, antes o después, dependiendo de la anestesia. Sostuvo que observó que tenía el dedal puesto previo a la cirugía, cuando estaban desplegando los campos, que el monitor estaba encendida sólo la pantalla, que no estaba conectado el paciente, que sólo tenía la vía de suero puesta antes de la anestesia. Dijo que lavaron el miembro, que se cambiaron y que ahí la enfermera ayuda a pintar la zona. Sostuvo que ahí no vio el monitor. Sostuvo además que antes de empezar le dijeron que “sí”, que supuso que era el anestesista y que ese “sí” le significó que estaba todo bien. Agregó además que al momento de colocar los campos quirúrgicos debería haberlo visto al anestesista. Dijo que si la herida no está sangrando y uno ve que no está el anestesista dice “llamen al anestesista”, que el anestesista normalmente está, que entra y sale, que no debería hacerlo y que cuando sale debería avisar que se va y dejar a alguien, pero en este caso no fue así. Sostuvo además que es algo que no tenía que ocurrir, que cuando empezó la cirugía escuchó el sí confía en que los monitores estén colocados y si pasa algo no estando el anestesista, que confía en que si suena la alarma llama al anestesista. Dijo que no tiene posibilidades de decir “no te vas”, que hay muchas veces que no se da cuenta si se va. Manifestó que no dialogó con los anestesistas Mullen y Vaustat para evitar que se retiren durante las operaciones. Reiteró que confía en el monitoreo, que cuando sale el anestesista del quirófano sale un minuto, que no le ha pasado que se fuera en toda la cirugía, pero sí le ha pasado que lo ha tenido que llamar. Sostuvo que supone el tiempo que no estuvo fue de treinta minutos, que en el momento que sale del quirófano no sabe cuándo fue y que cuando se retirara debe ser la obligación avisar al quirófano y dejar a alguien idóneo en el control. Asimismo manifestó que si sabía que no estaba el anestesista no empezaba la cirugía, que antes de empezar pregunta si puede empezar al aire, que presume que es el Dr. Mullen quien responde. Agregó finalmente que no sabía si la voz era masculina o femenina, que otra persona que no fuera el anestesista piensa que no lo dijo, que la enfermera no se tomaría esa atribución, que creyó que no pudo no existir ese “sí”. Dijo finalmente que uno ve que pasa gente por atrás cuando opera y se presume que es el anestesista. Descartando todo lo expresado respecto de los momentos iniciales de la relación médico-paciente, su revisación, los primeros momentos de la internación, la colocación en la habitación del Sanatorio de la tracción esquelética y todos los detalles de lo transcurrido en esos días previos, que lógicamente no merecen crítica al no tener ninguna relevancia en cuanto a su actuar, en lo que respecta al dia de la intervención quirúrgica y de lo que allí sucediera su relato no resulta en modo alguno creíble. Así, su versión no sólo contradice la prueba contundente de la que he hecho mérito positivamente, sino que al referirse a las importantes secuencias relativas al inicio de las prácticas anestésicas, al haberlas abordado en diferentes oportunidades de su declaración, claramente incurre en contradicciones que patentizan su falaz historia, dirigida a eximirse de toda responsabilidad, concentrando su atención en su correcta intervención y por ende trasladándole toda la conducta merecedora de reproche al médico a cargo de la anestesia.

Notoria es su intención de acomodar los hechos, cuando desde el comienzo de su llegada junto al médico a cargo de la anestesia y del paciente al quirófano n° 2, realiza un relato con un detalle demostrativo de un gran celo profesional, hasta que llegado el momento de asumir el desarrollo de las tareas propias del otro profesional médico, pierde llamativamente esa firmeza relativizando su atención con vagas afirmaciones y dando explicaciones generales sobre lo que normalmente sucede en situaciones como la de autos.-

Dan muestra de ello la nebulosa secuencia que describe a fin de evitar asumir el momento o la forma en que el médico a cargo de la anestesia abandona el quirófano: a) los vaivenes en que incurrió respecto de muy nombrado oxímetro o “dedal” en cuanto sostuvo por un lado, que lo vio al poner los campos, que no escuchó ruidos del mismo y que el monitor estaba encendido sin conectarse a nadie, por otro, negó lo expuesto al sostener que el paciente sí tenía el dedal colocado previo a la cirugía, para finalmente repetir absurdamente que el monitor estaba encendido, pero no conectado al paciente; b) la inconsistencia de afirmar que no creía que hubiesen protocolos médicos para el momento de la colocación de los electrodos, para enseguida asumir su existencia al manifestarse conocedor que la envergadura de la intervención determinaba que ello fuese antes o después y c) la contradictoria afirmación de admitir como necesaria la aprobación del médico a cargo de la anestesia para dar inicio a la cirugía, luego de escuchar en el juicio la incuestionable prueba de los protocolos y prácticas médicas que así lo exigen (Pastor, Villar Baez, Santander, Regazzoni, y los expertos de las Asesorias Periciales de La Plata y Mar del Plata que practicaran las pericias, respectivamente a fs. 863/873 y fs. 279/298) frente a la contundente manifestación de que “si sabía que no estaba presente el anestesista no iniciaba la cirugía” y a la inverosímil referencia a una voz proveniente de la cabecera del paciente que respondió “SI” a su pregunta de si podía empezar, llegando a lo irrisorio de afirmar que era el médico encargado de la anestesia el único que podía darle esa indicación y por otro lado desmereciendo ello con el remate de desconocer si dicha voz provenía de una persona de sexo masculino o femenino.   Todo lo expuesto potencia aún más la falta de credibilidad en las cuestiones señaladas, por la etapa incipiente del acto quirúrgico que iba a llevar a cabo que, a la luz de sus años de experiencia en la materia y a la ausencia absoluta de algún hecho extraordinario que lo hubiese colocado en un estado de tensión tal, neutralizara su celo profesional demostrado minutos antes.-

Por lo dicho, queda desestimado de plano el planteo formulado por el abogado defensor doctor Julio César Velez en cuanto a la falta de acreditación del concreto deber de cuidado que su defendido habría violado y a las normas que completarían el tipo penal, toda vez que estas últimas, aún cuando en su gran mayoría no son formales, su existencia como fuera ampliamente demostrada en el juicio, con prueba entre otras traídas por esa parte, provienen de la “lex artis” integrada por protocolos de actuación y procederes médicos ineludibles impuestos desde el inicio mismo de las prácticas específicas de la profesión (residencias, concurrencias) y de las constantes y permanentes actualizaciones y recomendaciones a traves de las Colegios, Asociaciones y Federaciones de médicos (pericias practicadas por Pastor, Santander, lo declarado por ambos en el juicio, Villar Baez y las pericias practicadas por los expertos de las oficinas periciales de La Plata y Mar del Plata).-   Retomando el análisis prometido al inicio, los recortes efectuados en el relato fáctico correspondiente al hecho descripto a continuación de la operación que deriva en la muerte de Villarruel, obedecen a la intrascendencia de esas omisiones al respecto del tipo penal imputado el que consistió únicamente en la inserción de anotaciones falsas por no condecirse con la realidad de los cambios en los valores de tensión arterial y frecuencia cardíaca.

El elemento típico que la figura de la falsificación material de documentos (art. 292 del Código Penal), exige específicamente “… de modo que pueda resultar perjuicio…”, se independiza de la voluntad del autor de causar un perjuicio, bastando solo la intención de usar el documento que sabe falsificado representándose seriamente como posible el concreto peligro que ese uso genera para la finalidad objetiva del tráfico jurídico, desestimándose así el pretendido planteo del doctor Di Pietro de atipicidad por carecerse de la necesaria afectación de un segundo bien jurídico protegido distinto del mencionado (Conf. “David Baigún – Eugenio Raúl Zaffaroni, Código Penal, ed. Hammurabi, T° 11, pág. 598/599”).

La falsedad instrumental imputada al médico a cargo de la anestesia, surge de forma directa de la ya analizada ausencia absoluta de conexión del paciente a siquiera alguno de los medios de control de signos vitales con los que se contaba en el quirófano n° 2 y al abandono del mismo por parte de aquél después de suministrada la anestesia en la camilla de tránsito y pasado el paciente a la cama de cirugía (Sánchez, Córdoba y el propio cirujano), toda vez que los valores consignados en el parte anestésico correspondiente a la foja 71 (y su original de fs. 18 incorporado por lectura en el juicio por acuerdo de todas las partes y agregado por cuerda) fueron plasmados en el mismo como constantes en los valores parciales entre 50 y 120 (rango horario entre las 08,30 y minutos antes de las 10 horas) lo que resultaba imposible, dada la ausencia total de monitoreo y de la persona que debía consignarlos. Lo expuesto hace innecesario ingresar al análisis de la natural, necesaria e ineludible variación que en los valores vitales, a partir de la colocación de drogas anestésicas experimenta el ser humano.

Los testimonios de cargo que he valorado positivamente resultan plenamente creíbles, no encontrando razones de interés u odio que los motive, por lo que sumados a la copia certificada del Libro de Guardias e Historia clínica de Leonardo Villarruel perteneciente al Hospital Municipal de General Alvear de fs. 200/202; la pericia Química de fs. 262/263 realizada por el perito bioquímico Héctor Sebastián de los Reyes de la Asesoría Pericial La Plata de la que surge “…

Resultados obtenidos. En la muestra de sangre analizada, SE HA CONSTATADO la presencia de DIPIRONA, ATROPINA y BIPUVACAINA. En la muestra de orina analizada, SE HA CONSTATADO la presencia de DIPIRONA, DICLOFENAC Y ATROPINA. En la muestra de líquido pericárdico analizada, SE HA CONSTATADO la presencia de DIPIRONA, DICLOFENAC y ATROPINA. En la muestra de vísceras analizada, SE HA CONSTATADO la presencia de DIPIRONA, ATROPINA y BUPIVACAINA...”; la copia certificada de historia clínica de Leonardo Paul Villarruel de fs. 53/75 y su original agregado por cuerda a la presente causa; el certificado médico de fs. 76; el informe de fs. 554; los informes de la Dirección Nacional de Registro, Fiscalización y Sanidad de fronteras del Ministerio de Salud de la Nación de fs. 343/345 y 391 donde consta que Ariel Roberto Mullen no se encuentra inscripto en ninguna especialidad médica; el informe del Colegio de Médicos del Distrito VIII de fs. 325 en donde se indica que Ariel Roberto Mullen no posee título de especialista en anestesiología en ese Colegio; el informe de la Federación Argentina de Asociaciones de Anestesia, Analgesia y Reanimación de fs. 327, que da cuenta que Ariel Roberto Mullen no figura en los padrones de ninguna Asociación federada; las historias clínicas de fs. 790/828 pertenecientes a Rabaynera, Clemente y Pizzo; la pericia planimétrica de fs. 847/848 correspondiente a la zona de quirófano del Sanatorio Azul y el Cd. donde consta tal diligencia de fs. 853; la copia del legajo remitido por el Colegio de Médicos Distrito VIII de los Dres. Ariel Roberto Mullen a fs. 854/856vta. con copia del título de médico expedido por la Universidad Nacional de La Plata y Sergio Oscar Migliorero agregado por cuerda a la presente causa constando copia del “curriculum vitae”, del título de médico expedido por la Universidad Nacional de La Plata y título de especialidad de Ortopedia y Traumatología expedido por el Colegio de Médicos de la Provincia de Buenos Aires -Distrito I- ; el informe remitido por el Ministerio de Salud de la provincia de Buenos Aires Sección Dirección de Fiscalización Sanitaria del que surge la habilitación oportunamente otorgada al Sanatorio Azul de esta ciudad por resolución del 12 de enero de 1998 del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires en la que se establece la reinscripción y encuadre en la categoría IV obrante a fs. 780/789 vta. y el certificado de residente hospitalario de Ariel Roberto Mullen en la especialidad de Anestesiología expedido por la Dirección de Medicina Asistencial del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires de fs. 923, me permiten arribar a la certeza necesaria para tener por acreditado en legal forma los hechos descriptos al inicio.

Por lo expuesto y de conformidad con lo previsto por los arts. 209, 210, 232, 244, 294, 308, 366, 371 tercer párrafo, ap. 1º y 373 del Código Procesal Penal, por ser mi sincera convicción, a la presente cuestión, voto por la afirmativa. El Señor Juez DUBA por los mismos fundamentos, votó en análogo sentido al Señor Juez preopinante, por ser su sincera convicción.

El Señor Juez PAGLIERE (h) por los mismos fundamentos, votó en análogo sentido al Señor Juez CESPEDES, por ser su sincera convicción.A LA SEGUNDA CUESTION, el Señor Juez CESPEDES dijo: Que autores penalmente responsables de los hechos que he dado por legalmente por acreditados en la cuestión anterior resultan ser Ariel Roberto Mullen y Sergio Oscar Migliorero.

Para ello tengo en cuenta la abundante y concreta prueba desarrollada en la mencionada cuestión la que en honor a la brevedad resulta innecesario reproducir, concretamente a que fue Mullen el médico a cargo de la anestesia de la operación quirúrgica y quien confeccionara el parte anestésico de la Historia Clínica y Migliorero el médico traumatólogo a cargo de la cirugía mencionada.

Así lo voto, por ser mi sincera convicción, conforme a los arts. 209, 210, 232, 244, 294, 366, 371, párrafo tercero apartado 2), 373 y concordantes del C.P.P.El Señor Juez DUBA por los mismos fundamentos, votó en análogo sentido al Señor Juez preopinante, por ser su sincera convicción.

El Señor Juez PAGLIERE (h) por los mismos fundamentos, votó en análogo sentido al Señor Juez CESPEDES, por ser su sincera convicción.

A LA TERCERA CUESTION, el Señor Juez CESPEDES dijo:No concurren eximentes de responsabilidad penal, ni tampoco hubo planteos al respecto (cfr. arts. 371 párrafo tercero, ap. 3° y 373 del C.P.P).El Señor Juez DUBA por los mismos fundamentos, votó en análogo sentido al Señor Juez preopinante, por ser su sincera convicción.El Señor Juez PAGLIERE (h), por los mismos fundamentos, votó en análogo sentido al Señor Juez CESPEDES, por ser su sincera convicción.

A LA CUARTA CUESTION, el Señor Juez CESPEDES dijo: En el concepto del artículo 41 del Código Penal, concurre como atenuantes la carencia de antecedentes penales computables de Ariel Roberto Mullen según surge del informe del Registro Nacional de Reincidencia de fs. 442 y del informe del Ministerio de Justicia de fs. 457; y de Sergio Oscar Migliorero según el informe del Registro Nacional de Reincidencia de fs. 441 y el informe del Ministerio de Justicia de fs. 456 y no así en relación a este último el pretendido por la Fiscalía de la evidente afectación emocional que el hecho le ha generado por cuanto dicho estado personal no implica una minorante del injusto atribuído (cfr. arts. 371 tercer párrafo ap. 4º y 373 del C.P.P.).El Señor Juez DUBA por los mismos fundamentos, votó en análogo sentido al Señor Juez preopinante, por ser su sincera convicción.

El Señor Juez PAGLIERE (h) por los mismos fundamentos, votó en análogo sentido al Señor Juez CESPEDES, por ser su sincera convicción.A LA QUINTA CUESTION, el Señor Juez CESPEDES dijo:En el tratamiento de las circunstancias que hubieran sido objeto de contradicción entre las partes en el debate, no valoro como agravante para ambos imputados la corta edad de la víctima por cuanto ello no ha gravitado a la luz del hecho que se diera por probado en la primera cuestión y desestimando las solicitadas para Ariel Roberto Mullen de haber ejercido la anestesiología sin tener el título de especialidad correspondiente, en razón que dicho título de especialista no resulta necesario para poder ejercer dicha tarea y la de la frialdad demostrada por el imputado durante el juicio y durante el hecho, por idénticos fundamentos que los expuestos al desestimar la atenuante pretendida respecto del imputado Migliorero y para Sergio Oscar Migliorero, la violación a la confianza en él depositada por los familiares de la víctima así como la omisión de explicar los alcances del acto médico debidamente a los familiares no solo en su aspecto traumatológico sino también respecto a los riesgos de la anestesia y por ende hacer firmar el consentimiento, en virtud que ninguna de ellas trasciende el plano de las irregularidades y no poseen entidad para potenciar la pena de la conducta atribuída, como tampoco el subestimar los riesgos del acto médico que iba a desarrollar, toda vez que la misma integra el tipo penal. Así lo voto por ser mi sincera convicción (cfr. arts. 371 tercer párrafo, ap. 4º y 373 del C.P.P.).El Señor Juez DUBA por los mismos fundamentos, votó en análogo sentido al Señor Juez preopinante, por ser su sincera convicción.

El Señor Juez PAGLIERE (h) por los mismos fundamentos, votó en análogo sentido al Señor Juez CESPEDES, por ser su sincera convicción.

En consecuencia se concluye en un VEREDICTO CONDENATORIO para ambos imputados. Con lo que terminó el acto firmando los Señores Jueces del Tribunal, por ante mí que doy fe. Azul, 29 de Diciembre de 2016. Atento a lo resuelto en el veredicto y conforme a lo dispuesto en los arts. 373 y 375 del C.P.P., siguiendo el mismo orden de votación, los magistrados resuelven plantear y votar las siguientes: C U E S T I O N E S

1ra. ¿Qué calificación corresponde otorgar a los hechos?.

2da. ¿Qué pronunciamiento corresponde dictar?.

V O T A C I O NA LA PRIMERA CUESTION, el Señor Juez CESPEDES dijo: En atención a los hechos que diera por probado en el tratamiento de la Cuestión Primera del Veredicto y a los fundamentos que expusiera para ello, la calificación legal que corresponde otorgar es la de Homicidio simple con dolo eventual en concurso real con Falsificación material de instrumento privado, en los términos de los artículos 55, 79 y 292 del Código Penal respecto al imputado Ariel Roberto Mullen y Homicidio culposo en relación a Sergio Oscar Migliorero, ello en orden al artículo 84 del mismo cuerpo legal. Así, hay dolo eventual cuando según el plan concreto del agente, la realización de un tipo es reconocida como posible, sin que esa conclusión sea tomada como referencia para la renuncia al proyecto de acción. De esa definición es importante remarcar que lo que el autor acepta, de manera seria, es la posibilidad de producción del resultado (la posibilidad de producción, no la producción), y que esa posibilidad debe corresponderse con datos de la realidad. Bajo tales parámetros, entiendo como ya lo sostuviera en el veredicto que, Ariel Roberto Mullen efectivamente se representó la posibilidad del resultado por su condición de médico en ejercicio de la anestesiología y por el conocimiento de los efectos que las drogas que suministró generan en las personas, desinteresándose de las eventuales consecuencias del peligro concreto y real al que sometía al paciente al no solo retirarse del quirófano sino al hacerlo sin aviso y dejando sin monitoreo multiparametricio, todo lo que demuestra la aceptación del resultado, o cuanto menos, la indiferencia hacia su producción. El delito de falsificación material de instrumento privado no requiere la concreción efectiva del perjuicio, bastando con que el daño obre como posibilidad (conf. Excmo. Tribunal de Casación Penal de la Provincia de Buenos Aires de fecha 4/8/2016, en causa 74632). En el caso se exige la posibilidad “ex ante” objetivamente privilegiada de la realización del tipo, lo cual refiere a la realización de la conducta típica –falsedad- como de la consecuencia de la consumación –peligro para el bien jurídico- y además un elemento subjetivo del tipo, distinto del dolo en relación con el acto consumativo, esto es, intención de usar el documento, (conforme “David Baigún - Eugenio Raúl Zaffaroni, obra citada pág. 599).-   La historia clínica falsa, es aquella que se ha confeccionado sustituyendo hechos, actos, registraciones, etc, lo concreto es que la historicidad como reconstrucción, se ha vulnerado con una narración/descripción sustitutiva. La idea de perjuicio al paciente implica que en una historia clínica se ha perpetrado alguno de los delitos prescriptos, con la finalidad de evitar eventualmente una prueba a favor del paciente o perjudicarlo en sus derechos en un reclamo judicial y administrativo.   En la falsificación el perjuicio no es un elemento objetivo del tipo sino la posibilidad de perjuicio, por lo tanto, no es un tipo de resultado sino de peligro. En el caso Mullen consignó falsamente que los parámetros de los signos vitales de Villarruel se mantuvieron constantes y sin variación durante toda la operación, situación que como ya se explicara no podía conocer por no estar presente ni estar conectado, conociendo la potencial utilización que dicho documento tendría en la investigación de la responsabilidad de su actuación.- Abordando el delito de Homicidio culposo en relación al imputado Sergio Oscar Migliorero, corresponde mencionar que desde el plano objetivo, la tipicidad culposa requiere la existencia de una violación del deber de cuidado que sea determinante del resultado y, desde lo subjetivo, la representación o posibilidad de prever ese resultado.   En el tipo culposo debe existir una relación de determinación entre la imprudencia o negligencia y el resultado, de modo tal que la supresión mental hipotética de la infracción al deber de cuidado debido importe también la hipotética supresión del resultado. En otros términos el resultado debe derivar en forma directa de una elevación no permitida del riesgo, excluyéndose todos aquellos supuestos en los que una hipotética conducta alternativa conforme a derecho no hubiese bastado para evitar la lesión al bien jurídico. No basta con que se compruebe la relación de causalidad y una violación al deber de cuidado o una elevación no permitida del riesgo sino que resulta además indispensable acreditar que el resultado era al menos previsible y que se produjo como consecuencia directa y específica de la introducción de aquel riesgo prohibido; cuando tales extremos aparecen, debidamente acreditados, deviene para la tipicidad culposa irrelevante que la conducta imprudente o negligente de la víctima o de un tercero pueda también haber tenido injerencia en el suceso. Sostiene Eugenio Raúl Zaffaroni ("Manual de Derecho Penal", Parte General, edit. "Ediar", 2003, pag. 431/432), que "...no basta con que la conducta sea violatoria del deber de cuidado y cause el resultado, sino que, además, debe mediar una relación de determinación entre la violación del deber de cuidado y la causación del resultado, es decir que la violación del deber de cuidado debe ser determinante del resultado. La relación de determinación no es, en modo alguno, una relación de causalidad. Causalidad hay cuando la conducta de conducir un vehículo causa a alguien la muerte, haya o no violación del deber de cuidado. Lo que aquí se requiere es que en una conducta que haya causado el resultado y que sea violatoria de un deber de cuidado, el resultado venga determinado por la violación del deber de cuidado.". Para finalizar, si a Migliorero le constaba la realización de una conducta violatoria “in totum” del rol a cargo de Mullen y aún así inicia la cirugía y la prosigue hasta su culminación, sin hacer nada para evitarla, es responsable por su conducta omisiva que fue determinante de la ejecución de un resultado típico de un concreto delito.- Como ya fuera desarrollado y so pena de incurrir en reiteraciones, la conducta negligente de Migliorero, comienza por no controlar la conexión del monitor al inicio de la operación y en su tolerancia a que Mullen abandone el quirófano, ya que aunque el cirujano tenga una actuación autónoma e independiente y no vigile los parámetros que mide el monitor, debió ordenar su conexión y no permitir que a quien le competía se ausentara.- Por último y siendo que la relación entre cirujano y quien está a cargo de la anestesia es horizontal y no vertical, el primero no tiene que vigilar la práctica de la anestesia y la reanimación, pero sí que la anestesia se efectúe con el control y la vigilancia debidos.-   Así lo voto por ser mi sincera convicción, (cfr. arts. 373 y 375 inc. 1º del C.P.P.). El Señor Juez DUBA por los mismos fundamentos, votó en análogo sentido al Señor Juez preopinante, por ser su sincera convicción.

El Señor Juez PAGLIERE (h) por los mismos fundamentos, votó en análogo sentido al Señor Juez CESPEDES, por ser su sincera convicción.

A LA SEGUNDA CUESTION, el Señor Juez CESPEDES dijo: En base a las conclusiones de las distintas cuestiones del veredicto y la anterior, conforme a los arts. 12, 20 bis. inc. 3°, 26, 27bis, 29 inc. 3ro., 40, 41, 45, 55, 79, 84 y 292 del Código Penal y arts. 530, 531, y cctes. del C.P.P., corresponde condenar a Ariel Roberto Mullen a la pena de once años de prisión e inhabilitación especial para el ejercicio de la medicina por diez años, accesorias legales y costas, por resultar autor penalmente del delito de Homicidio simple con dolo eventual en concurso real con falsificación material de instrumento privado, hechos cometidos el día 19 de marzo de 2014, en perjuicio de Leonardo Paul Villarruel y a Sergio Oscar Migliorero a la pena de dos años y seis meses de prisión de ejecución condicional e inhabilitación especial para el ejercicio de la medicina por el plazo de seis años, y costas del proceso, por resultar autor penalmente responsable del delito de Homicidio Culposo, hecho cometido el 19 de marzo de 2014, del que resultara víctima Leonardo Paul Villarruel.- La carencia de antecedentes penales computables y las demás circunstancias personas del causante, previstas por los artículos 40 y 41 del Código Penal, demuestran la inconveniencia de aplicarle a Migliorero una pena de efectiva privación de libertad (art. 26 del Código Penal), por lo que en orden a lo que establece el art. 27 bis del Código Penal, resulta apropiado imponerle las pautas de conducta previstas en el inciso primero de dicha norma, por el plazo de tres años, debiendo fijar domicilio y someterse al cuidado del Patronato de Liberados de su lugar de residencia.-   Corresponde también, ordenar la inmediata detención de Ariel Roberto Mullen, quien una vez habido deberá quedar anotado a disposición de este Órgano Jurisdiccional (art. 371 último párrafo del C.P.P.). Ello por cuanto en la presente sentencia se impone al nombrado una pena privativa de la libertad de efectivo cumplimiento (11 años de prisión), la detención ha sido solicitada por la Fiscalía y el representante del Particular Damnificado y dicha medida de coerción se encuentra en proporción al aumento verificado de peligro cierto de frustración del proceso (art. 371 último párrafo del C.P.P.).- Al respecto, el párrafo de mención establece que “Cuando el veredicto fuere condenatorio y correspondiere la imposición de una pena privativa de la libertad de efectivo cumplimiento, el Tribunal podrá disponer una medida de coerción, agravar la aplicada o aumentar las condiciones a que se encuentre sometida la libertad del imputado; aún cuando el fallo no se hallare firme y en proporción al aumento verificado de peligro cierto de frustración del proceso”.- El Dr. Di Pietro se opuso en sus alegatos finales a la detención requerida por la Fiscalía y el representante del Particular Damnificado contra su defendido, con fundamento en que las medidas coercitivas son de carácter excepcional, que la conducta procesal de su defendido ha sido ajustada a derecho y que no existe riesgo de frustración del proceso.- No he de compartir el criterio de esa Defensa.- Ante todo, la ley de forma presume de modo expreso el peligro procesal en base a la pena en expectativa en el art. 148 inc. 2° del C.P.P. y en el art. 169 inc. 1° del C.P.P. a “contrario sensu” que no admite la excarcelación ordinaria para las penas que superen los ocho (8) años de prisión o reclusión.- El cumplimiento por parte del encausado Mullen a las citaciones cursadas por el Tribunal no es, de por sí, causal obstativa para la aplicabilidad del art. 371 último párrafo del C.P.P., porque la previsión de este artículo presupone siempre la comparecencia del encausado al juicio, ya que si no compareciere, o no se podría realizar el juicio (con lo cual no podría haber sentencia que haga aplicable el art. 371 último párrafo) o se le debería ordenar la detención previo al juicio (en cuyo caso el art. 371 último párrafo sería de legislación abstracta).- Teniendo en cuenta que la interpretación legal no debe presuponer que el legislador establece leyes de modo ilógico colocando previsiones legales de imposible aplicación, es claro que con el dictado de una sentencia condenatoria es posible introducir una importante variación de la situación procesal del causante que origine un aumento verificado de peligro cierto de frustración del proceso, aunque éste haya ajustado a derecho su conducta previo a la sentencia.- En el presente caso, la situación procesal ha variado por la sentencia condenatoria dictada por este Tribunal, que ha renovado el peligro procesal en esta instancia al dictar una importante pena de prisión de efectivo cumplimiento, fijando una calificación legal más gravosa que la evaluada previamente, al inicio de la causa, cuando se denegó la detención de Mullen.- En efecto, la conducta procesal del encausado siempre estuvo enmarcada en el contexto de la calificación legal y pena en expectativa correspondiente al delito de homicidio culposo que provisoriamente estableció el Sr. Juez de Garantías al denegar su detención en el inicio de la causa (fs. 377/382). Pero esa calificación legal y la correspondiente pena en expectativa han sido modificadas radicalmente por el pronunciamiento de este órgano.- La aplicación por parte del Tribunal de la pena de 11 años de prisión sobre la base de la escala penal prevista para el delito de homicidio simple, modifica por completo la situación procesal del encartado, lo cual repercute en un aumento verificado de peligro cierto de frustración del proceso, ya que la pena impuesta (11 años de prisión), supera los 8 años de prisión o reclusión establecidos como límite para el otorgamiento de la excarcelación ordinaria.- En un caso jurídicamente análogo al presente, la Excma. Cámara de Apelaciones y Garantías Departamental, en la causa N° 29.693 caratulado “Gómez, Mirta Celia s/Recurso de Habeas Corpus”, ha dicho: “Si bien es cierto que el comportamiento de la nombrada durante la tramitación del presente proceso no ha generado ninguna queja al Ministerio Público Fiscal, ya que ha cumplido con todas las citaciones generadas de las diferentes oficinas judiciales, residiendo en el domicilio constituido y colaborando con diferentes diligencias procesales, se ha operado un importante cambio en la situación procesal de la nombrada, toda vez que la imputación por la que fue acreedora de la excarcelación ordinaria —encubrimiento agravado, art. 277 inc. 3° ap. “a” en función del inc. 1° ap. “a” y “b” del Código Penal— a la actual —Homicidio agravado por alevosía, art. 80 inc. 2° del Código Penal—, se han modificado las expectativas de pena que ahora resultan notoria y sensiblemente más onerosas para la encausada. La sentencia condenatoria que impone prisión perpetua a Gómez se erige en un hecho nuevo en el devenir del proceso y que permite afirmar, sin hesitación, la existencia de riesgo procesal. No es lo mismo enfrentarse a una expectativa de pena que no supera los seis años en términos absolutos a otra de prisión perpetua. Este nuevo encuadre jurídico en un delito cuya pena máxima supera el monto que prevé el art. 169 inc. 1° del C.P.P., con más la condena impuesta —aun cuando no se encuentre firme— obtura cualquier posibilidad de excarcelación ordinaria por la presunción de peligro procesal que se infiere de la pena que se puede esperar como resultado del procedimiento, conforme lo tiene dicho reiteradamente este Tribunal”.-   A la medida cautelar requerida para ambos imputados por el representante del Particular Damnificado, doctor Piazza de inhibición general de bienes, no tramitando en este proceso reclamo patrimonial alguno que justifique el dictado de la misma, no corresponde hacer lugar. Así lo voto por ser mi sincera convicción (cfr. arts. 373 y 375 inc. 2º del C.P.P.). El Señor Juez DUBA por los mismos fundamentos, votó en análogo sentido al Señor Juez preopinante, por ser su sincera convicción.

El Señor Juez PAGLIERE (h) por los mismos fundamentos, votó en análogo sentido al Señor Juez CESPEDES, por ser su sincera convicción. Con lo que terminó el acto firmando los Señores Jueces del Tribunal, por ante mí que doy fe.

S E N T E N C I A

Azul, 29 de diciembre de 2016. Atento a lo acordado por unanimidad del Tribunal y a lo dispuesto por los arts. 12, 20 bis inc. 3°, 26, 27bis, 29 inc. 3ro., 40, 41, 55, 79, 84 y 292 del Código Penal, y arts. 371, 373, 530, 531 y 534 del Código Procesal Penal, SE RESUELVE:

1º) Condenar a ARIEL ROBERTO MULLEN, de nacionalidad argentina, DNI 11.839.613, nacido en La Plata, provincia de Buenos Aires, el día 11 de febrero de 1955, hijo de Roberto Homero y de Loida Esther Iztueta, con domicilio en calle San Serapio n° 397 de la ciudad de Azul, a la pena de once años de prisión e Inhabilitación especial para el ejercicio de la medicina por diez años, accesorias legales y costas, por resultar autor penalmente responsable de los delitos de Homicidio simple con dolo eventual en concurso real con falsificación material de instrumento privado, hechos ocurridos en la ciudad de Azul el día 19 de marzo de 2014 del que resultara víctima Leonardo Paul Villarruel.

2°) Ordenar la inmediata detención de Ariel Roberto Mullen, quien deberá quedar alojado en una Unidad Penitenciaria del Departamento Judicial de Azul, a disposición de éste Tribunal.

3°) Condenar a SERGIO OSCAR MIGLIORERO, de nacionalidad argentina, DNI 12.666.110, nacido en La Plata, provincia de Buenos Aires, el día 6 de agosto de 1958, hijo de Jose Edgar y de Yolanda Alías, con domicilio en calle Leyria nro. 542 de la ciudad de Azul, a la pena de dos años y seis meses de prisión de ejecución condicional e inhabilitación especial para el ejercicio de la medicina por el plazo de seis años y costas del proceso, por resultar autor penalmente responsable del delito de Homicidio Culposo, hecho ocurrido en la ciudad de Azul el día 19 de marzo de 2014 del que resultara víctima Leonardo Paul Villarruel.

4°) Imponer a Sergio Oscar Migliorero las obligaciones de fijar domicilio y someterse al cuidado del Patronato de Liberados de su lugar de residencia por el plazo de tres años.

5º) Regular los honorarios profesionales del doctor Luciano Di Pietro en pro de su defendido Ariel Roberto Mullen en 55 jus; de los doctores Agustina Lomolino y Julio César Vélez por su labor en pro del imputado Sergio Oscar Migliorero en 20 y 60 jus, respectivamente y del letrado Patrocinante del Particular Damnificado doctor Américo Piazza en 45 Jus, con más el porcentual legal, conforme a lo establecido por los arts. 9, ap. I, nro. 17, letra d) punto II), 10, 15, 16, 28, 33, 54, 57 y concordantes del Dec-Ley 8904 y Ley 8455.-Regístrese, notifíquese por Secretaría, resérvese copia y comuníquese a la Secretaría de la Excma. Cámara de Apelación y Garantías Departamental (art. 22 Acordada Nº 2840/98).-_